Rapport fra tilsyn med arbeid med undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn ved Storfjord kommune 2011

Sammendrag

Fylkesmennene skal i 2011 gjennomføre landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene. Formålet med tilsynet er å undersøke om norske kommuner gjennom sine styringstiltak sikrer at undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til barn som bor hjemme gjøres på en slik måte at barn og unge på disse områdene får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, jf. barnevernloven.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende 2 hovedområder:

Område 1: Sikrer kommunen at undersøkelsen gjennomføres i tråd med lov og forskriftskrav?

Område 2: Sikrer kommunen at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i tråd med lov- og forskriftskrav?

Det ble avdekket 3 avvik ved dette tilsynet. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

Avvik 1:

Storfjord kommune sikrer ikke at barnevernundersøkelser gjennomføres i tråd med lov og forskriftskrav

Avvik 2:

Storfjord kommune sikrer ikke at det gjennomføres tilstrekkelig evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn<

Avvik 3:

Storfjord kommune sikrer ikke barns rett til medvirkning i undersøkelses- eller evalueringsfasen

Dato: 16.6.2011

Katrine Storeheier
fagansvarlig

Kjersti Holum Karlstrøm
rådgiver

 

Monica Solnes rådgiver

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Storfjord kommune i perioden 4.2.11-(dato for endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverntjenesten etter lov om barneverntjenester § 2-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Storfjord kommune har om lag 1 800 innbyggere.

Kommunen er organisert etter en trenivåmodell med én etatsleder for omsorg. Omsorgsetaten er videre delt inn i fem fagavdelinger, hvorav Brukertjenesten utgjør en fagavdeling.

I Brukertjenesten er det 8,9 stillinger og tjenesten omfatter psykisk helse, rus (kommunehelsetjeneste og sosialtjeneste), samt barneverntjeneste. Leder for Brukertjenesten har økonomi- og personalansvar for barneverntjenesten.

Barneverntjenesten har i dag 1 ½ faste fagstillinger hvorav én av stillingene er tillagt fagleder og barnevernlederfunksjonen. I tillegg har en person vært engasjert i 50 % i en periode for å utføre oppgaver for tjenesten. Kommunestyret har vedtatt å opprette en 50 % fast stilling og kommunen har også fått tildelt midler til en 50 % stilling i forbindelse med satsingen på det kommunale barnevernet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.2.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Dokumentgjennomgang/Verifikasjoner

Kommunen hadde på forhånd sendt Fylkesmannen kopi av alle dokumentene i saksmappene, til sammen 28 saksmapper. Disse mappene ble gjennomgått av Fylkesmannen før åpningsmøtet.

Åpningsmøte ble avholdt 29.3.2011.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 31.3.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Det landsomfattende tilsynet omfatter kommunale barneverntjenester etter lov om barneverntjenester (heretter barnevernloven).

Tilsynet er avgrenset til følgende to hovedområder:

Hovedområde 1: Gjennomføring av undersøkelser, herunder 3 undertema

1. Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse?
2. Sikrer kommunen barns rett til medvirkning i undersøkelsesfasen?
3. Sikrer kommunen at det foretas en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes?

Hovedområde 2: Evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn, herunder 3 undertema

1. Sikrer kommunen at det gjennomføres en tilstrekkelig evaluering?
2. Sikrer kommunen barns rett til medvirkning i evalueringsfasen?
3. Sikrer kommunen at det foretas en faglig forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes?

5. Funn

Under område 1 og 2 ble det gitt til sammen 3 avvik.

Avvik 1:

Storfjord kommune sikrer ikke at barnevernundersøkelser gjennomføres i tråd med lov og forskriftskrav

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Barnevernloven §§ 4-1, 4-3, 6-4 og 6-9, Forvaltningsloven § 17, Barnvernloven § 2-1 (2), Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven § 4-2 a, d, f, g, og h

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

Rutiner/retningslinjer:

• Kommunen har ikke utarbeidet rutiner, retningslinjer, sjekklister mv. for hvordan undersøkelser skal bli forsvarlig gjennomført.

Fristoversittelser:

• Av dokumentgjennomgangen fremgår det at kommunen pr. i dag har fristoversittelser i 3 av 5 pågående undersøkelsessaker. Disse 3 undersøkelsene er utført av ekstern oppdragstaker som ferdigstilte sluttrapportene i desember 2010. Kommunen har imidlertid pr. d.d. ikke avsluttet disse 3 undersøkelsene i form av henleggelse eller gjennom vedtak om hjelpetiltak.

Planlegging:

• I de 11 sakene som Fylkesmannen gjennomgikk, var det i 9 saker ikke dokumentert at det var utarbeidet en skriftlig plan for undersøkelsene. I de 2 sakene hvor det forelå plan, var undersøkelsene utført av en ekstern oppdragstaker. Det ble i intervju opplyst at kommunen ikke utarbeider planer for undersøkelsene og at det er opp til den enkelte saksbehandler å sørge for fremdriften i sakene.

Utredning av saken:

• I de 11 undersøkelsessakene Fylkesmannen gjennomgikk, var det i 9 saker ikke innhentet opplysninger fra andre som kjenner familien og barnet, eksempelvis skole, barnehage, helsestasjon osv. I alle disse sakene kom bekymringsmeldingen fra andre enn foreldrene selv. Meldingenes innhold var for eksempel bekymring knyttet til familievold og foreldres rusmisbruk.
• I intervju ble det opplyst at det er en risiko for at kommunen ikke i alle saker systematisk kartlegger og vurderer sentrale spørsmål. Eksempler på slike spørsmål er:
  Har barnet særlige behov?
  Hvordan er samspillet mellom foreldre og barn?
  Hvordan er forholdene rundt barnet?
  Hvilke ressurser finnes i familien?
• Kommunen har ikke utarbeidet skriftlige utiner som sikrer at en undersøkelse gjennomføres i tilfeller der foreldre ikke ønsker å samarbeide med barneverntjenesten, herunder rutiner for bruk av uanmeldte hjemmebesøk i slike situasjoner.

Barnevernfaglige vurderinger:

• I 8 av 11 gjennomgåtte saker er det ikke dokumentert at det er foretatt barnevernfaglige vurderinger før kommunen har konkludert og avsluttet undersøkelsen. I de 3 sakene hvor slik dokumentasjon forelå, var undersøkelsene utført av ekstern oppdragstaker.
• Kommunen har ikke et system som sørger for at alle saker blir jevnlig og planmessig vurdert i undersøkelsesfasen. I intervju ble det opplyst at det er opp til saksbehandler å ta opp saker på saksbehandlermøte.
• Alvorlighetsgraden i sakene, herunder hvorvidt barnets omsorgssituasjon er god nok, om barnet har særlige behov, har foreldrene ressurser som det kan bygges videre på, skal det settes inn hjelpetiltak eller skal saken henlegges, osv., var kun dokumentert vurdert i 3 av 11 saker. Disse 3 sakene var undersøkt av ekstern oppdragstaker.

Dokumentasjon:

• Kommunen dokumenterer ikke alltid vurderinger og henleggelser/grunnlaget for henleggelsen i forbindelse med en undersøkelse.

Avvikssystem:

• Kommunen har ikke etablert et system for melding og håndtering av svikt i barneverntjenesten (avvik).

Kommentar:

Formålet med barnevernundersøkelser er å sikre at barn som trenger det skal få rett hjelp til rett tid. Bestemmelser i barnevernloven og forvaltningsloven stiller krav til hvordan undersøkelsen skal gjennomføres.

Kommunen skal i løpet av undersøkelsen vurdere og konkludere med om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4, jf. § 4-3 første ledd. Dette forutsetter at barneverntjenesten foretar en nærmere utredning av barnets omsorgssituasjon og foreldrenes omsorgskompetanse. Videre er opplysninger fra instanser som kjenner familien, som skole, barnehage, helsestasjon, lege mv., som regel av sentral betydning når forholdene rundt barnet skal utredes, jf. § 6-4.

Hvor omfattende en undersøkelse skal gjøres beror på en konkret vurdering i den enkelte sak, og vil avhenge av meldingens innhold og karakter og den informasjonen som ellers foreligger i saken.

For å sikre at gjennomføring av undersøkelsen skjer på en forsvarlig måte er det nødvendig at kommunen planlegger arbeidet. Uten planlegging vil det bero på tilfeldigheter om frister overholdes og om barnet får nødvendig hjelp til rett tid, jf. barnevernloven § 1-1. En planlagt arbeidsprosess vil bidra til å sikre fremdrift i forhold til frister og bidra til å legge til rette for samarbeid med familie og samarbeidspartnere.

Barnevernloven legger opp til at det ved avslutningen av en undersøkelse skal foretas endelige barnevernfaglige vurderinger og beslutninger knyttet til barnets omsorgssituasjon og foreldrenes omsorgskompetanse.

Kommunen skal sørge for at saken avsluttes planmessig og forsvarlig. De faglige vurderingene i saken skal være dokumentert i et omfang som i ettertid gjør det mulig å se hva beslutningen er basert på. Manglende planlegging og styring øker risikoen for at saker henlegges uten at forsvarlige vurderinger er foretatt eller at det iverksettes tiltak som ikke er hensiktsmessige.

Avvik 2:

Storfjord kommune sikrer ikke at det gjennomføres tilstrekkelig evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Barnevernloven § 4-5, Barnevernloven § 2-1 (2), Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven § 4-2 a, d, f, g, og h

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervju:

Rutiner/retningslinjer:

• Kommunen har ikke utarbeidet retningslinjer og rutiner for hvordan kommunen nøye skal følge med på hvordan det går med barnet og foreldrene, eller rutiner som sikrer at hjelpetiltak blir evaluert innen fastsatte frister.

Tiltaksplaner:

• Gjennomgangen av 17 innsendte saksmapper viste at kommunen ikke hadde utarbeidet tiltaksplaner, jf. også kommunens halvårsrapporteringer til Fylkesmannen. Formålet med hjelpetiltakene fremgår også i svært liten grad av vedtakene.
• Under tilsynsbesøket den 29. mars fikk tilsynet fremlagt 18 tiltaksplaner som kommunen hadde utarbeidet i mars. Omtrent alle de nye tiltaksplanene har varighet frem til 1.1.2012.
• De fremlagte tiltaksplanene manglet klare og konkrete kriterier for hvordan målene skal nås. Eksempelvis er hjelpetiltaket i mange saker økonomisk støtte til familien, uten at det er spesifisert konkrete kriterier for måloppnåelse. Saksgjennomgangen viste at mange foreldre over flere år har mottatt månedlig mellom kr 2000 og 5000, uten at det nærmere er vurdert om hjelpen er tjenlig.

Innhenting av opplysninger i evalueringsfasen:

• Kommunen har ikke prosedyrer eller lignende for innhenting av opplysninger.
• Gjennomgangen av 17 saksmapper viser at kommunen kun i 2 saker har innhentet skriftlige opplysninger fra samarbeidspartnere om hvordan det går med barnet. Dette til tross for at for eksempel skole har sendt bekymringsmeldinger mens barnet mottar hjelpetiltak.
• I intervju ble det opplyst at kommunen ikke alltid opplyser den som utfører hjelpetiltaket, som eksempelvis barnehage og SFO, om at tiltaket er i regi av barnverntjenesten.

Evaluering:

• Gjennomgangen av mappene viser også at kommunen i svært begrenset grad gjennomfører evalueringer. Av intervju kom det frem at flere saker ”ruller og går i årevis” uten at sakene blir avsluttet eller at andre tiltak blir vurdert. I en sak har en forelder etterlyst at tiltaket evalueres, uten at det fremgår at kommunen har fulgt dette opp. I to andre saker har samarbeidsinstanser bedt kommunen foreta en omsorgsvurdering uten at dette er dokumentert fulgt opp av kommunen.
• Dokumentgjennomgangen viser at kommunen har mottatt nye alvorlige bekymringsmeldinger i pågående hjelpetiltakssaker uten at det fremkommer at kommunen har vurdert start av ny undersøkelse, hjelpetiltakets tjenlighet og/eller andre tiltak etter loven. Meldingenes innhold har for eksempel vært bekymring knyttet til seksuelle overgrep, familievold og alvorlig omsorgssvikt.
• Gjennomgangen av 17 saksmapper viser at det i flere saker med løpende hjelpetiltak ikke hadde vært kontakt mellom familien og barneverntjenesten over lang tid.

Dokumentasjon:

• Gjennomgangen av mappene viser at kommunen ikke dokumenterer resultatene av evalueringene.

Avvikssystem:

• Kommunen har ikke etablert et system for melding og håndtering av svikt i barneverntjenesten (avvik).

Kommentar:

I forarbeidene til barnevernloven er det understreket viktigheten av å unngå at barn i lang tid

mottar hjelpetiltak som ikke fungerer etter sitt formål. Barnevernloven § 4-5 presiserer at kommunen skal følge nøye med på hvordan det går med barnet og foreldrene og vurdere om hjelpen er tjenelig, eventuelt om det er nødvendig med nye tiltak eller om det er grunnlag for omsorgsovertakelse. Tiltaksplanen skal sikre at oppfølgingen skjer planmessig og målrettet.

For å sikre tilstrekkelig evaluering må kommunen innhente nødvendig informasjon om aktuelle hjelpetiltak. Tiltaket forutsettes evaluert av kommunen i fellesskap med den eller de tiltaket er rettet mot (foreldre og barn), samt av den eller de som utfører tiltaket (barnehage, besøkshjem, fritidskontakter/støttekontakt mv). Kommunen må også vurdere om det skal innhentes opplysninger fra instanser som kjenner barnet, jf. § 6-4. Dette for å få et best mulig grunnlag for å vurdere om målene i tiltaksplanen er nådd og eventuelt i hvilken grad. Relevante spørsmål å stille i denne sammenheng er: Hva var barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet? Hvordan er barnets situasjon når evalueringen foretas? Det kan være særlig aktuelt å innhente opplysninger fra barnets støttekontakt, tilsynsfører, besøkshjem, hjemmekonsulent mv. for å belyse utviklingen fra tiltak ble satt inn.

Krav om at tiltaksplanen skal evalueres regelmessig ble tatt inn i lovteksten og gjort gjeldende fra 1.7.2009, jf. § 4-5. I forarbeidene antydes kvartalsvise evalueringer som et utgangspunkt. Tiltaksplanen skal sikre at oppfølgingen skjer planmessig og målrettet.

Barnevernloven § 4-5 forutsetter at kommunen foretar en konkret vurdering av barnets situasjon og foreldrenes omsorgsevne på evalueringstidspunktet, vurdert opp mot barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet. Kommunen skal på bakgrunn av innhentede opplysninger og barnets synspunkter vurdere om hjelpen er tjenlig, eventuelt om det er nødvendig med nye tiltak, om tiltaket skal opphøre eller om det er grunnlag for omsorgsovertakelse.

Avvik 3:

Storfjord kommune sikrer ikke barns rett til medvirkning i undersøkelses- eller evalueringsfasen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester § 6-3, FN’s barnevernkonvensjon artikkel 12, Forvaltningsloven § 17, Lov om barneverntjenster § 2-1 (2), Internkontrollforskriften § 4 e, f og g

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

• Kommunen har ikke utarbeidet rutiner vedrørende barns rett til medvirkning, herunder retningslinjer for når og på hvilket grunnlag det skal gjennomføres enesamtaler med barnet.
• Gjennomgangen av 11 saksmapper i undersøkelsesfasen viste at kommunen kun hadde snakket med 1 barn over 7 år i forbindelse med undersøkelsene. 6 av sakene gjaldt barn som hadde fylt 7 år.
• Gjennomgangen av 17 saksmapper i hjelpetiltakssaker viste at kommunen kun hadde snakket med 5 barn om saken/hjelpetiltakene. 6 av sakene gjaldt barn som hadde fylt 7 år.
• I intervju ble det opplyst at barneverntjenesten i hovedsak ikke snakker med barn.
• Kommunen legger ikke til rette for at barn kan snakke med barneverntjenesten alene.
• Dette fremkommer av saksgjennomgang og intervju. Saksgjennomgangen viser at for eksempel en melding fra 2010 som gikk på vold mot barnet, ble tatt opp med foreldre og barn, uten at barnet ble gitt anledning til enesamtale.
• Kommunen har ikke etablert et system for melding og håndtering av svikt i barneverntjenesten (avvik).

Kommentar:

Barns rett til å bli hørt er et grunnleggende prinsipp som er nedfelt i FN’s barnekonvensjon. Konvensjonen gjelder som norsk lov. Barns rett til å bli hørt vil således være den samme i undersøkelsesfasen som ved evaluering av hjelpetiltak. I begge fasene vil det være kommunen som må legge til rette for barnets deltakelse.

Barnvernloven § 6-3 første ledd presiserer at barn som har fylt 7 år og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg før det tas avgjørelser i sak som berører han eller henne. Barnet skal få mulighet til å si hva det mener om situasjonen. Barnet skal likevel ikke føle seg presset til å uttale seg. Dette er det også viktig å informere barnet om.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet klare og alvorlige svikt i kommunens styringssystem.

Fylkesmannen vil også påpeke at vi som et resultat av dette tilsynet har opprettet 12 tilsynssaker, noe som er alvorlig. En tilsynssak vi si at Fylkesmannen har mottatt informasjon om enkeltsaker som krever tilsynsmessig oppfølging for å undersøke og avgjøre om kommunen har fulgt opp de aktuelle sakene på en lovlig og forsvarlig måte. Den videre saksbehandlingen i de 12 enkeltsakene vil være unntatt offentlighet.

Barnevernloven § 2-1 annet ledd pålegger kommunen en internkontrollplikt. Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at kommunen, herunder barnverntjenesten, utfører oppgavene sine i samsvar med lovpålagte krav. I dette tilsynet innbærer det at barnverntjenesten må sikre at undersøkelser og evalueringer blir kontinuerlig planlagt, utført, kontrollert og korrigert.

Det ligger til lederansvaret for virksomheten å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt gjennom jevnlig evaluering.

Storfjord kommune har ikke utarbeidet prosedyrer, retningslinjer eller sjekklister i forhold til hvordan en sak skal undersøkes eller hvordan og på hvilken måte en sak skal evalueres. I kommunen har det vært kjent at barneverntiltak ikke evalueres jevnlig, at det ikke utarbeides tiltaksplaner og at det ikke snakkes med barn, men det er ikke satt i verk korrigerende tiltak.

Når Fylkesmannen har funnet grunnlag for å gi så pass omfattende avvik på disse tjenesteområdene, er dette etter en samlet vurdering av styringssystemet. Avvikene er for eksempel isolert sett ikke basert på et krav om at det ikke er utarbeidet skriftlige rutiner på et område, men at det er uforsvarlig å ikke ha noen form for skriftlige prosedyrer når det heller ikke er etablert andre former for systematisk styring, kvalitetssikring og korrigering.

Barneverntjenesten i Storfjord kommune har ikke et funksjonelt avvikssystem. Det vil si at internt i barneverntjenesten registreres ikke avvik på feil, lovbrudd, fristbrudd eller forglemmelser etc. som meldes til barnevernleder og videre opp til avdelingsleder og rådmann.

Mangel på et slikt system har medført at kommunen ikke har fanget opp ulike svikt i organisasjonen, fått satt inn korrigerende tiltak og lukket avvik. Tilsynet har vist at svikt som er gjennomgående er manglende planer for gjennomføringen av undersøkelser, dokumentasjon i en undersøkelsessak på at barneverntjenesten har innhentet opplysninger med informasjon om barnets totale omsorgssituasjon, dokumentasjon på barnevernfaglige vurderinger, samt oppsummeringsrapporter i både undersøkelses- og evalueringsfasen.

Fylkesmannen vil understreke at kommunen står fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak som skal innarbeides i internkontrollen, men kommunen må konkret vurdere hva som er nødvendig og må i fremtiden ha et internkontrollsystem som fanger opp situasjoner/praksis som ikke er i samsvar med de myndighetskrav som gjelder, og bruke denne erfaringen til å regelmessig gjennomgå og forbedre tjenestene.

7. Regelverk

• Lov om barneverntjenester (barnevernloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• FN’s barnekonvensjon om barnets rettigheter (FN’s barnevernkonvensjon) Internkontrollforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Opplysninger om organisering, delegasjon og stedfortreder
• Oversikt over møtestrukturer
• Oversikt over ansatte
• Alle saksdokumentene i 11 undersøkelsessaker
• Alle saksdokumentene i 17 hjelpetiltakssaker

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Rutinehåndbok barnevern ”Internkontrollperm”

• 18 tiltaksplaner utarbeidet i mars 2011
• ”Intern rutine/huskeperm”
• Permen ”FRISTSKJEMA” Meldinger/undersøkelser” Årsmelding 2010 - Brukertjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev datert 3.3.2011 med oversendelse av dokumentasjon
• Fylkesmannens brev datert 17.3.2011 med detaljert plan for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Kjersti Holum Karlstrøm Rådgiver Monica Solnes Fagansvarlig Katrine Storeheier