Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune,  Mortensnes sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket ett avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Mortensnes sykehjem.

Dato: 03.10.2011

Lena Nordås
revisjonsleder

Eli Åsgård
revisor

 

Jens-Vidar Viken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Mortensnes sykehjem.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 8.9.2011.

Tilsynet er et ledd i Statens helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2011. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formål med tilsynet er:

  • å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
  • å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. Helsetilsynet i Troms har i 2011 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem og hjemmetjeneste med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Mortensnes sykehjem eies og drives av Tromsø kommune. Sykehjemmet ble åpnet i januar 2000 og er en del av Mortensnes omsorgssenter. Sykehjemmet er en egen resultatenhet med enhetsleder som administrativ- og faglig leder. Det er ca 83 årsverk ved sykehjemmet inkludert avdelingen ved Tromsøysund. I tillegg kommer stillinger til renhold, sentralkjøkken og vaktmestertjeneste.

Mortensnes sykehjem har 76 plasser fordelt på fire avdelinger:

  • Utsikten, pleieavdeling med 28 plasser
  • Solstua, skjermet enhet med 9 plasser
  • Bjerkely, pleieavdeling med 19 plasser
  • Korttidsavdelingen Tromsøysund med 20 plasser

Avdelingene er organisert med hver sin avdelingsleder som er direkte underlagt enhetsleder.

4. Gjennomføring

Helsetilsynet i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til enhetsleder ca 1 time før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. Helsetilsynet ba om at det ble gjort klar en oversikt over de sist innlagte pasienter på aktuelle avdelinger.

Tilsynsgruppen legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale der enhetsleder, to avdelingsledere og fagutviklingssykepleier var til stede.

Følgende dokumenter/prosedyrer ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Mottak av ny beboer
  • Mat og måltider
  • Primærkontaktens oppgaver
  • Pasientjournal
  • Legetjenester
  • Oversikt over internundervisning høsten 2011
  • 10 journaler

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med enhetsleder og to avdelingsledere til stede.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Mortensnes sykehjem.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3, § 1-1 og § 2-1, kvalitetsforskriften § 3, helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8, jf internkontrollforskriften § 4,

Avviket bygger på følgende:

  • Selv om det fremgår at sykehjemmet kartlegger nye pasienter i form av blant annet vekt, bistandsbehov og hvilken type mat som foretrekkes, er det i liten grad dokumentert at det gjøres en helhetlig vurdering av hvorvidt en person er i ernæringsmessig risiko.
  • Selv om det fremgår at ulike tiltak, som økt bistand ved måltider, tilbud om mellommåltid og proteinrik drikke blir gjennomført, mangler det i stor grad skriftlige målrettede tiltak for ernæringsbehandling av den enkelte pasient.
  • Helsetilsynet finner det ikke dokumentert i journal at tiltak for å forebygge eller behandle underernæring blir evaluert.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
  • Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

 

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med:

Viggo Larssen, enhetsleder
Judith Nerskogen, fagutviklingssykepleier
Elin Woldstad Kiil, avdelingsleder Solstua
Per Harald Korsmo, avdelingsleder Utsikten
Berit Mathisen, avdelingsleder Bjerkely

Fra Helsetilsynet i Troms deltok: juridisk rådgiver Eli Åsgård, helsefaglig rådgiver (sykepleier) Jens-Vidar Viken og fagansvarlig (sykepleier) Lena Nordås. Sistnevnte var leder for tilsynet.