Rapport fra tilsyn med Universitetssykehuset Nord Norge, Akuttmedisinsk klinikk- Ambulanseavdelingen- stasjon Sjøvegan 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte tilsynsbesøket 7. og 8. desember 2011 med UNN HF Akuttmedisinsk klinikk, Ambulanseavdelingen- stasjon Sjøvegan. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og tema for tilsynet var akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, her transport og behandling av akutt syke og alvorlig skadede pasienter. Fokus for tilsynet var:

• Responstid ved henvendelser
• Kommunikasjon med samarbeidende instanser
• Plikt til dokumentasjon
• Forsvarlig kompetanse

Hovedkonklusjon:

Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik eller merknader.

Dato: 19.12.2011

Caroline Olsborg
revisjonsleder

Lars Røslie
revisor

 

Lars Kristian Pettersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med UNN HF Akuttmedisinsk klinikk, Ambulanseavdelingen - stasjon Sjøvegan. Gjennomføring av tilsynet var i perioden fra 05.10.2011 til21.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmedisinsk klinikk UNN HF, betjener hele Troms og region Ofoten i Nordland fylke. Enheten drifter 30 ambulansestasjoner fordelt på syv seksjoner, og betjener henvendelser fra AMK UNN Tromsø og AMK UNN Harstad.

UNN HF Akuttmedisinsk klinikk, Ambulanseavdelingen - stasjon Sjøvegan mottar sine oppdrag fra AMK UNN Harstad. Stasjonen i Salangen har en døgnbil, og en dagbil i drift. Stasjonen er døgnbemannet. På dagtid er det fire operative ambulansearbeidere på jobb, i tillegg kommer eventuelle lærlinger. På ettermiddag/kveld/natt er det to personell og eventuelt lærling itillegg. Stasjonen dekker primært Salangen og Lavangen kommuner, som har et befolkningsgrunnlag på om lag 3100 mennesker. Den er samlokalisert med legetjenesten i Salangen kommune.

Ambulanseavdelingen i UNN HF disponerer en egen fagavdeling som har ansvar for intern opplæring og kompetanseutvikling i tjenesten. Tjenestene har utviklet en rekke faglige veiledere for internt bruk. De ansatte i tjenestene er pålagt å delta på inntil 6 dagers faglig undervisning årlig. Årlig resertifisering gjøres i forhold til medikamenthåndtering og AHLR. For de ansatte som har anledning til å delta, er det ukentlig undervisningstilbud ved seksjonen.

Stasjonen har ti stillingshjemler for ambulansearbeidere i turnus. Ni stillinger er besatt, alle ansatte har fagbrev. Stasjonen har ved tidspunktet for revisjonen opplæringsansvar for to lærlinger.

I ambulansetjenestene i UNN HF er det skriftlig, papirbasertjournalsystem. Stasjonen har ansvar for å samle og systematisere journalene, som deretter videresendes til UNN Tromsø for arkivering.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.10.2011

Program utsendt på e-post den 29.11.2011

Åpningsmøte ble holdt 7.12.2011

Intervjuer av 8 personer ble gjort 07.12.2011 - 08.12.2011

Besøk ved ambulansestasjonen 07.12-08.12.2011

Sluttmøte ble holdt 08.12.2011

Verifikasjoner

Følgende ble gjennomført: Dokumentgranskning transportoppdrag

• 89 journaler fra perioden juli- oktober 2011.
• 52 journaler fra november 2011 gjennomgått på stedet.

Under befaring på stasjonen fikk Helsetilsynet en muntlig orientering om DocMap og UNN HF Intranett, for tilgang til diverse administrative systemer, herunder prosedyrer, mulitple choice tester for testing/selvtesting mv.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og tema for tilsynet var akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, her transport og behandling av akutt syke og alvorlig skadede pasienter.

Fokus for tilsynet var:

Område 1: Responstid ved henvendelser

Om virksomheten har en forsvarlig responstid etter melding om behov for pasienttransport foreligger i tjenesten.

Område 2: Kommunikasjon med samarbeidende instanser

Samarbeid med legevakt/kommunehelsetjenesten, AMK og andre nødetater.

Område 3: Plikt til dokumentasjon

Om virksomheten sikrer at helselovgivningens krav til dokumentasjon følges.

Kravene fremgår av helsepersonelloven, lov om spesialisthelsetjenesten og forskift om pasientjournal.

Område 4: Forsvarlig kompetanse

Om virksomheten oppfyller sin plikt til opplæring av !æringer og vedlikehold av kompetanse/kompetanseutvikling av lærlinger og fast ansatt personell i tjenesten.

 

5.Funn

Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknader

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

Det er nær dialog og styring i linja mellom ledelse, seksjonsleder og fagpersonell i stasjonen. Det var utarbeidet faglige retningslinjer for tjenesten, som var forutsatt brukt.

(Eks. Tiltaksboka for ambulansepersonell i UNN HF/Helgelandssykehuset 2009/2011 og /temahefte AHRL, luftveishåndtering og Zoll, mai 2011, Temahefte CPAP i ambulansetjenesten innføringskurs, UNN HF 2011).

De ansatte har obligatorisk undervisning inntil seks arbeidsdager i året.

De ansatte har anledning til å søke på, og være med på, faglig relevante kurs utenom den obligatoriske undervisning som gis av arbeidsgiver.

Det er et ukentlig tilbud om undervisning i faglige tema ved seksjonen for de stasjonene som hører inn under denne.

Det er fokus på jevnlig øving i akuttmedisinske prosedyrer ved stasjonen.

6. Om virksomhetens styringssystem

Generelt styres virksomheten godt, telefonkonferanser brukes i stor grad for dialog med virksomhetens ledelse. Det er en god dialog med den kommunale helsetjenesten. Ved øving i praktiske prosedyrer ble den kommunale helsetjenesten invitert med. Avvik ble i stor grad håndtert utenom det avvikssystem som er vedtatt brukt i tjenesten (DocMap). Begrunnelsen var at personsensitive opplysninger (personell/pasient) ble tilgjengelig for alle i ambulanseavdelingen. Avvik ble meldt på ulik måte muntlig, telefonisk og som e-post, eventuelt skriftlig. Klar tilbakemelding på hvordan avviket ble håndtert tilbake til melder .....

 

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.juli 1999 nr.61 Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter
• Lov av 02.juli 1999 nr. 64 Lov om helsepersonell
• Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.03.2005
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2001

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

1. Organisasjonskart
2. Oversikt over ansatte ved ambulansestasjonen i Salangem
3. Innhentet dokumentasjon fra gjennomførte ambulanseoppdrag i perioden juli til og med oktober 2011
4. Møte ref fra møte mellom Lavangen og Salangen kommune og UNN HF om foreslått endring i turnus for ambulansearbeidere ved stasjon Sjøvegan
5. Virksomhetsplan ambulansen 2011
6. Innfasing av nyansatte, seksjon bil- og båtambulanse UNN
7. Ambulanseplan for Hålogalandssykehuset HF !.desember 2006 - 31.desember 2011 del 1 og 2
8. Styrevedtak Ambulansen HHF 2006
9. Prosedyrer:
   UNN HF intranett, skriftlig versjon av prosedyrer tilgjengelig i stasjonen
   Tiltaksboka for ambulansepersonell i UNN HF/Helgelandssykehuset
   009/2011
   Temahefte AHRL, luftveishåndtering og Zoll, mai 2011
   Temahefte CPAP i ambulansetjenesten innføringskurs, UNN HF 2011
10. Oversikt over intemundervisning i seksjonen (seksjon 3) for 2011

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynet i Troms brev av 05.10.2011 Varsel om tilsyn
• UNN HF brev datert 19.10.2011: Oppnevning av kontaktperson og dokumentasjon i tilknytning til tilsynet
• UNN HF Tromsø e- mail av 9.11.2011- dokumentasjon i tilknytning til tilsynet
• Helsetilsynet i Troms e - mail av 29.11.2011 - Program for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra Helsetilsynet deltok:

Caroline Olsborg, revisjonsleder
Lars Røslie, revisor
Lars Kristian Pettersen, revisor

Dato: 19.12.11

Caroline Olsborg
revisjonsleder

Lars Røslie
revisor