Rapport fra tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Tromsø 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 06.- 07.10. 2011 tilsyn med UNN HF, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Tromsø. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, og spesialist i gastroenterologisk kirurgi var med som fagrevisor. Formål med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet var avgrenset til behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• journalføring og dokumentasjon
• informasjon til pasient og pårørende
• samarbeid med kreftavdelingen

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

UNN HF sikrer ikke at pasientjournalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger ved Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Tromsø

Dato: 11.11.2011

Tone Indergaard, revisjonsleder

Lena Nordås, revisor

Evy Basso Moen, revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Tromsø i perioden 24.06.2011 – 11.11.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge og er lokalsykehus for Troms og Ofoten-regionen i Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN HF som lokalsykehus utgjør 185 000 personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen.

I 2007- 2009 gjennomførte UNN HF en omorganisering med utgangspunkt i fusjonen av 3 sykehusenheter, og funksjonsfordeling mellom disse. Foretaket er blittorganiserti 14 klinikker og har gjennomgående faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Narvik og Harstad. Administrasjonen er lokalisert i Tromsø.

Avdeling for gastroenterologisk kirurgi inngår i Kirurgi- kreft og kvinnehelseklinikken (K3K) sammen med Avdeling for urologi, endokrin og brystkirurgi, Kreftavdelingen, Kvinneklinikken og Pasienthotellet. Avdelingen består av Gastrokirurgisk sengepost Tromsø (30 senger), Kirurgisk seksjon Harstad, Kirurgisk seksjon Narvik, Ernæringssenteret og Inkontinenssenteret.

Poliklinikkene i K3K er organisert under Avdeling for urologi, endokrin og brystkirurgi og består av Intervensjonspoliklinikk, Utredningspoliklinikk, Kreftpoliklinikk og Generell poliklinikk.

Lederteam for gastrokirurgisk avdeling Tromsø består av avdelingsleder/avdelingsoverlege, oversykepleier og to avdelingssykepleiere. Som rådgivende organ har avdelingen et driftsråd med deltakere med ulik helsefaglig bakgrunn/funksjoner fra avdelingen. Utvidet lederteam består av avdelingsleder og oversykepleier sammen med seksjonsoverlege og seksjonssykepleier fra seksjonene i Harstad og Narvik.

Klinikksjefen er nærmeste overordnede til avdelingsleder, og avdelingsleder er medlem av klinikkens lederteam.

Kreftkirurgi som omfatter tykktarmen gjøres ved UNN Tromsø og UNN Harstad.

All kreftkirurgi i øvre del av fordøyelsessystemet og operasjon for endetarmskreft gjøres kun ved UNN Tromsø.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.06.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Som ledd i innhenting av informasjon ble det 30.09.2011 holdt et møte med avdelingsleder Tone Nordøy ved kreftavdelingen.

Åpningsmøte ble holdt 06.10.2011.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 07.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til å omfatte behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft og omfattet følgende forhold:

• journalføring og dokumentasjon
• informasjon til pasient og pårørende
• samarbeid med kreftavdelingen

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

UNN HF sikrer ikke at pasientjournalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger ved Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Tromsø.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2, jf forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er i liten grad journalført at informasjon er gitt til pasient og evt. pårørende under oppholdet etter operasjon og ved utskrivning, og innholdet i informasjonen er sjelden dokumentert
• I 17 av 40 gjennomgåtte epikriser mangler det helt eller delvis opplysning om medikamentbruk ved utskrivelse
• Epikrisen sier i liten grad hva som skal utføres ved oppfølging hos primærlege
• 22 av 40 epikriser inneholder ikke opplysning om hvem som er pasientansvarlig lege, og pasientene informeres ikke om dette under oppholdet
• Viktig informasjon (som histologisvar og henvisning til annen avdeling) som foreligger etter at epikrisen er skrevet, formidles ikke alltid til fastlege
• Avdelingen har en skriftlig rutine for å sikre at histologisvar / riktig diagnose foreligger før epikrise godkjennes. Denne følges ikke i praksis

Tilsynet har for øvrig merket seg

• Pasienter som er henvist for utredning av tykk- eller endetarmskreft går gjennom et standardisert forløp i løpet av fastsatt tid
• Avdelingen har et systematisk samarbeid med kreftavdelingen
• Avdelingen har videreført brukerundersøkelse fra 2009

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart K3K
• Organisasjonskart, Avd for Gastroenterologisk Kirurgi
• Detaljert organisasjonskart, Avd for Gastroenterologisk kirurgi
• Dialogavtalen 2010
• Indikatorark 2010
• Årsbok, Avd for Gastroenterologisk kirurgi
  - Årsrapport sykepleieledelsen
  - Årsrapport faggruppene
  - Årsrapport leger
• Dialogavtalen 2011
• Indikatorark 2011
• Statusrapport evaluering Kvam K3K
• HMS-plan
• Ansatte og stillingsoversikt
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for overlege
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for assistentlege
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for oversykepleier
  - Funksjonsbeskrivelse for oversykepleier
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for sykepleier
  - Funksjonsbeskrivelse prosjektstilling 1
  - Funksjonsbeskrivelse prosjektstilling 2
• Stillings funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier/helsefagarbeider
• Stillings funksjonsbeskrivelse for helsesekretær
• Funksjonsbeskrivelse kontorpersonell
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for kontorfaglig koordinator
• Stillings/funksjonsbeskrivelse for assistent
• Internkontroll UNN HF Overordnet prosedyre
• Generelle rutiner
  - Antibiotikaprofylakse til operasjonspasienter
  - Barbering av operasjonspasienter
  - Retningslinjer for medikamenter med fasting
  - Rutiner for gjennomgang av komplikasjoner
  - Rutiner for journalnotat
  - Rutinearbeid på Gastrokirurgisk avdeling
• Prosedyrer colorectalkirurgi
  - Eras ansestesi operasjon
  - Eras sykepleieark
  - Prosedyre colonkirurgi
  - Prosedyre coloscopi
  - Preoperative rutiner
  - Prosedyre preoperativ tømming
  - Prosedyre Hartman
  - Prosedyre rectumamputasjon
  - Prosedyre rectumkirurgi
  - Prosedyre TEM, TAR, STARR
  - Prosedyre for sårbehandling operasjonssår
  - Rutine for oppfølging etter utskrivelse
• Styrende retningslinjer
  - Retningslinjer for utredning behandling og oppfølging av cancer coli inkl. mal for standard operasjonsbeskrivelser og epikrisemal
  - Retningslinjer for utredning og behandling av endetarmskreft inkl. mal for standard operasjonsbeskrivelse og epikrisemal
  - Retningslinjer prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi (veiledertabell)
  - Retningslinjer for håndtering av henvisninger i K3K klinkken
  - Nasjonale retningslinjer (IS-1792 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av tykk- og endetarmskreft)
  - Prioriteringsveileder fordøyelsessykdommer
  - Prosedyre for håndtering av SKUP skjema (pasientflytskjema) K3K poliklinikkene
  - Prosedyre for inklusjon i cancer coli-studien
  - Retningslinjer for tilbakemelding pasient pårørende vedr rettighetsstatus
  - Retningslinjer for polikliniske kontroller
  - Retningslinjer for vurdering av henvisninger
  - SKUP skjema (pasientflytskjema)
• Informasjon før innleggelse
  - Velkommen til avdeling for gastroenterologisk kirurgi
  - Fastebrev
  - Klyxbrev
  - Preoperativ informasjon om utredningspoliklinikken
• Informasjon under og etter innleggelsen
  - Preoperativ pasientinformasjon før laparoscopisk høyresidig hemicolectomi
  - Preoperativ pasientinformasjon før laparoscopisk reseksjon av tumor colon
  - Preoperativ pasientinformasjon før laparoscopisk venstresidig hemicolectomi
  - Pasientsamtykke Eras (kvalitetssikringsprosjekt Rekonvalesens etter bukkirurgi)
  - Forespørsel om å delta i forsøksprosjekt ca coli
  - Utskrivningsrapport Hartmann
  - Utskrivningsrapport Rectumamputasjon
• Retningslinjer for håndtering av klagesaker
• Prosedyre for gjennomgang av meldte avvik i Docmap
• Personalopplysningsskjema
• Skjema PasOpp (brukerundersøkelse)
  - Rapport PasOpp 2010
  - Rapport PasOpp 2011
• Livskvalitetsregistrering (fra 1. juni 2011) før innleggelse og 6 mndr etter utskrivning
  - Livskvalitetsskjema EQ-5D
• Opplysninger og gjenomgang av drift og resultater
• Poster for behandling av rectumcancer
• Avvik pasientbehandling 2010-2011, oversikt fra DocMap
• Velkomsthefte nyansatte sykepleiere
• Hvordan lære opp nyansatte sykepleiere ved Gastrokirurgisk avdeling
• Prosedyre for opplæring avdelingssykepleier
• Sjekkliste ved ansettelse sykepleier
  - Sjekkliste ved ansettelse hjelpepleier
  - Medarbeidersamtale
• Rutine for ventelisteansvarlig
• Sjekkliste for nyansatt sekretær
• Prosedyre med ulike koder
• Prosedyre preoperativ hjerteutredning
• Opplæring leger
• Undervisningsstrategi for K3K klinikken
  - Internundervisning høst 2010
  - Internundervisning vår og høst 2011
  - Undervisning pleiepersonell
  - Faggruppemøte
• Prosedyre for samarbeid med kreftavdelingen
• En informasjonsfilm for deg som skal opereres i magen (DVD)
• Epikriser (inkl operasjonsbeskrivelse) for de siste 40 pasientene med diagnose tykk- eller endetarmskreft utskrevet fra sengeposten Tromsø (40 epikriser for 38 pasienter)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Elektronisk journal for 20 av de 38 pasientene nevnt over

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Varsel fra Helsetilsynet i Troms datert 24.06.2011
• Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 09.09.2011
• Program fra Helsetilsynet i Troms 21.09.2011
• 40 epikriser fra virksomheten mottatt 30.09.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Tone Indergaard, ass. fylkeslege – revisjonsleder
Lena Nordås, fagansvarlig/sykepleier – revisor
Evy Basso Moen, fagansvarlig/jurist – revisor
Ronald Mårvik, spesialist i gastroenterologisk kirurgi - fagrevisor