Rapport fra tilsyn med helsetjenester til gravide ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Longyearbyen sykehus 2011

Sammendrag

Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal gjennom Longyearbyen sykehus levere både spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjenester til den norske befolkningen og alle som ferdes på og rundt Svalbard. Den russiske bosetningen i Barentsburg har egen helsetjeneste.

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 3.- 4.5.2011 tilsynsbesøk ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Longyearbyen sykehus. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon.

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlige helsetjenester til gravide.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Svangerskapskontroller
• Rutiner for planlegging av fødsel/reise til fastlandet
• Rutiner og beredskap ved for tidlig fødsel og/eller andre hendelser i svangerskapet

Under tilsynet ble det ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik. Det ble gitt to merknader. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Merknad 1:

UNN HF Longyearbyen har et forbedringspotensiale når det gjelder å dokumentere at det er vurdert hvilket fødenivå som er riktig for den enkelte gravide.

Merknad 2:

UNN HF Longyearbyen har et forbedringspotensiale når det gjelder å vurdere hvilke prosedyrer for akutte situasjoner i svangerskap/fødsel som er nødvendig, hvilket utstyr - og hvilken opplæring/øvelser som er nødvendig for å sikre nødvendig beredskap.

Dato: 6.6.2011

Lena Nordås
revisjonsleder

Caroline Olsborg
revisor 

 

 

Eli Åsgård
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Longyearbyen sykehus i perioden 28.01.2011 – 6.6.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

I gjeldende vedtekter for Universitetssykehuset Nord-Norge HF står det: Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal gjennom Longyearbyen sykehus levere tilfredsstillende helsetjeneste til den norske befolkningen og alle som ferdes på og rundt Svalbard. Den russiske bosetningen i Barentsburg har egen helsetjeneste.

I følge ”vedtekter for Longyearbyen sykehus” fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 13.06.89, har fylkeslegen i Troms, nå Helsetilsynet i Troms, det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i Longyearbyen. Norsk helselovgivning er ikke gjort gjeldende for Svalbard. Universitetssykehuset Nord-Norge HF og ansatte ved Longyearbyen sykehus ønsker imidlertid å ha norsk standard på sine helsetjenester. Helsetilsynet i Troms velger derfor å føre tilsyn med sykehuset i forhold til standardene i norsk helselovgivning.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det bor ca 2000 personer i Longyearbyen på Svalbard. De aller fleste innbyggerne er nordmenn, men ca 35 nasjonaliteter er representert. I tillegg til gruvedriften er turisme, forskning og utdanning viktige næringsveier. Svalbard har flyforbindelse til fastlandet hele året. Redningshelikopter har base i Longyearbyen. Etter behov blir helikopteret bemannet av lege og sykepleier fra sykehuset.

I 2002 ble det innført lokalstyre i Longyearbyen. Det folkevalgte organet Longyearbyen lokalstyre har blant annet ansvar for infrastruktur, samfunns- og arealplanlegging, barnehagetilbud, skole og barnevern. Lokalstyret har ikke ansvar for primærhelsetjeneste.

Longyearbyen er ikke tilrettelagt som et livsløpssamfunn. Tall fra SSB viser at 23 personer på 67 år eller eldre var bosatt på stedet per 1.1.2011. Aldersgruppen 0-15 år utgjorde 366 personer. Lov om barnevernstjenester er gjort gjeldende på Svalbard, mens helse- og sosiallovgivningen for øvrig ikke er gjort gjeldende. Norske bosatte i Longyearbyen beholder tilknytningen til sin hjemkommune på fastlandet, som skal være ansvarlig for ytelser innenfor sosial- og helsesektoren og ved behov for pleie- og omsorgstjenester.

Longyearbyen sykehus ledes av et lederteam bestående av avdelingsleder/avdelingsoverlege, oversykepleier og kontorsjef. Avdelingsleder rapporterer til administrerende direktør for Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Sykehuset er primært et akuttmedisinsk beredskapssykehus, men yter både primær- og spesialisthelsetjenester. Det er akuttberedskap 24 timer i døgnet for skader og akutte sykdommer som krever observasjon, diagnostikk og behandling. Utenom ordinær arbeidstid er det alltid en sykepleier til stede på sykehuset og en sykepleier i hjemmevakt (anestesi- og operasjonssykepleier). Vakthavende lege tilkalles ved behov. Sykehuset har kirurgisk beredskap når kirurg er til stede på sykehuset i ordinær arbeidstid eller har vakt, dvs ca hvert 3.døgn. Sykehuset har ikke traumemottak eller fødeavdeling, men har operasjonssal. Det er 6 senger for innleggelse og observasjon. Innleggelser begrenses vanligvis fra noen dager til en uke slik at situasjonen enten avklares for utskrivning eller at pasienten overføres til sykehus eller annet medisinsk tilbud på fastlandet. Ambulansefly fra fastlandet brukes dersom det er behov for å transportere pasienter hurtig til fastlandet. Ved akuttoppdrag bruker ambulansefly fra Tromsø cirka tre timer hver vei.

For øvrig kan sykehuset sammenlignes med et større helsesenter. Sykehuset har 22 ansatte og tilbyr blant annet følgende tjenester: medisinsk poliklinikk/legetjeneste (allmennlege, kirurg, gynekolog) tannlege-, fysioterapi-, jordmor-, helsesøster- og bedriftshelsetjeneste. Sykehuset har laboratorium og røntgenutstyr.

Sykehuset har ingen planlagte fødsler. Etter sykehusets prosedyre skal gravide reise til fastlandet senest 2 uker før termin. Noen føder ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF på fastlandet, men de fleste velger å føde på sitt lokalsykehus ut fra hvor de har fast bostedsadresse. I 2010 var det 33 fødsler der mødrene var bosatt i Longyearbyen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.1.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3.5.2011.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehuset 3.5.2011.

Sluttmøte ble avholdt 4.5.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlige helsetjenester til gravide.

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Svangerskapskontroller
• Rutiner for planlegging av fødsel/reise til fastlandet
• Rutiner og beredskap ved for tidlig fødsel og/eller andre hendelser i svangerskapet

 

5. Funn

Merknad 1:

UNN Longyearbyen har et forbedringspotensiale når det gjelder å dokumentere at det er vurdert hvilket fødenivå som er riktig for den enkelte gravide.

Merknaden bygger på følgende:

• Det var ikke alltid dokumentert i journal at det var gjort en vurdering av hva som var riktig fødenivå for den enkelte.

Merknad 2:

UNN Longyearbyen har et forbedringspotensiale når det gjelder å vurdere hvilke prosedyrer for akutte situasjoner i svangerskap/fødsel som er nødvendig, hvilket utstyr - og hvilken opplæring/øvelser som er nødvendig for å sikre nødvendig beredskap.

Merknaden bygger på følgende:

• Sykehuset har enkelte prosedyrer for akutte situasjoner i svangerskap og for tidlig fødsel lett tilgjengelig på akuttrommet, mens andre aktuelle prosedyrer (for eksempel post partum blødning/atonisk blødning) ikke foreligger.
• Det foregår ikke systematisk og regelmessig øvelse på akutte situasjoner som kan oppstå i forbindelse med svangerskap og for tidlig fødsel.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

• Svangerskapskontroller gjennomføres av lege og jordmor
• Journalgjennomgang viser at reise til fastlandet skjer 2 - 3 uker før termin eller tidligere. Dette er i henhold til sykehusets prosedyre.
• Sykehuset har stabilt personell
• Det gis tilbud om 2- 3 uker faglig oppdatering/hospitering ved annet sykehus for leger, jordmor/helsesøster og sykepleiere hvert år.

 

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Longyearbyen sykehus
• Stillingsbeskrivelse for helsesøster/jordmor
• Stillingsbeskrivelse for spesialist i allmennmedisin
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
• Vakt- og poliklinikkturnus for leger
• Helsestasjon – beskrivelse og statistikk
• Prosedyre svangerskapsomsorg
• Prosedyre fødselsforberedende kurs

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over akuttmedisinske prosedyrer (manual)
• Oversikt over tema for tirsdagsundervisning
• Dialogavtale Longyearbyen sykehus 2011
• 34 journaler

Annen relevant dokumentasjon:

• Universitetssykehuset Nord-Norge HF - vedtekter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Varsel om tilsyn datert 28.1.2011
• Brev m/dokumenter fra virksomheten, mottatt hos Helsetilsynet i Troms 25.2.2011.
• Program for tilsyn datert 5.4.2011
• E-post og telefonsamtale mellom sykehusets kontaktperson Søren Nissen og revisjonsleder Lena Nordås

 

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Lena Nordås, fagansvarlig/sykepleier - revisjonsleder
Caroline Olsborg, fylkeslege - revisor
Eli Åsgård, jurist - revisor
Unni Tryti, jordmor - fagrevisor