Helsetilsynet

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik, Avdeling for ortopedi i perioden 21.6.1.-17.10.11.

Helsetilsynet ifylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet iTroms, og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing iperioden 2009 2012 på tilsyn med tjenester til eldre.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

  • Ventetid fra innleggelse til operasjon
  • Legemiddelbruk
  • Behandling av delir (delirium)
  • Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter vi derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapitte 5.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

Beskrivelse av virksomheten

Ortopedi- og plastikkirurgisk avdeling ved UNN HF Tromsø er en avdeling iNevro og ortopedi klinikk med 30 pasientsenger i tilegg til poliklinikk. Klinikksjefen rapporterer til Direktøren

Den ortopediske virksomheten ved i Harstad og Narvik er underlagt henholdsvis kirurgisk seksjon UNN HF Harstad og kirurgisk seksjon UNN HF Narvik De to kirurgiske seksjonene er en del av Klinikk for Kirurgi, kreft og kvinnehelse ved UNN HF Tromsø (K3K), hvor klinikksjef rapporterer til Direktøren.

Antall hoftebrudd operert i 2010:

  • UNN HF Tromsø 163
  • UNN HF Harstad 94
  • UNN HF Narvik 41

Totalt antall hoftebrudd opererte i 2010 for alle tre sykehusene er 298.

Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 21.6.11. Kontaktperson for tilsynet var Turid Fossem rådgiver fag og forskningssenteret i UNN HF.

Journalgjennomgang ble gjennomført i perioden 23-25. august 2011. Det ble i alt gjennomgått 85 journaler til skrøpelige eldre pasienter (klassifisert iASA klasse 3 eller 4) som var operert for hoftebrudd, og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet.

Sluttmøte/sluttsamtale ble gjennomført 25.8.11 med følgende personer:

  • Jens Munch-Ellingsen Klinikksjef Ort og nevro klinikken
  • May-Liss Johansen oversykepleier Ortopedisk avdeling

Tilsynslaget bestod av:

  • Caroline Olsborg, fylkeslege i Troms
  • Lars Røslie revisjonsleder, Helsetilsynet i Troms
  • Linda Njarga revisor, Helsetilsynet i Finrnark
  • Grethe Ellingsen revisor, Helsetilsynet i Nordland

Hva tilsynet har undersøkt (forventet praksis)

Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er en nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon ved UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik

I 81 av 85 journaler framkommer det at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd blir operert innen 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon

I 4 av 85 journaler fremkommer det ventetid over 48 timer fra innleggelse til operasjon er på grunn av medisinske årsaker

Antall timer fra innleggelse til operasjon

Behandling av delir ved UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik

I 34 av de 85 journalene framkommer det at pasienten har vist symptomer på delir

I 2 av de 34 epikrisene hvor pasientene har vist symptomer på delir, framkommer det informasjon om årsaksfaktorer og videre oppfølging når pasienten utskrives før symptomene på delir er borte

Legemiddelbruk ved UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik

I 82 av 85 journaler framkommer det at det før operasjonen er innhentet opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker.

I 83 av 85 epikriser framkommer det at det ved utskriving eller overføring er gitt skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering

I 2 av 84 journaler var det gjort en vurdering av pasientens legemiddelbruk, hvor av 1

vurdering var videreformidlet i epikrisen


Regelverksbrudd i henhold til journalforskriften

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus ved UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik

I 78 av 85 journaler framkommer det ikke at det er gjennomført en vurdering/kartlegging av ernæringssituasjonen til pasienten.

Det framkommer ikke i noen journaler at det er iverksatt eller anbefalt individuelle tiltak for pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

I 84 av 85 epikriser framkommer det ikke informasjon om ernæringsstatus, igangsatte eller planlagte tiltak hos pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

De beskreve manglene i pasientjournaler er brudd på journalforskriften §§ 8 og 9, og representerer en risiko for at også forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 brytes. Videre medfører manglende dokumentasjon på dette området at den nødvendige veiledning som spesialisthelsetjenestene etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 er pliktig å gi overfor primærhelsetjenestene blir mangelfull.

Mangelfull dokumentasjon av legemiddelbruk i epikriser og mangelfull kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus gjør at Helsetilsynet er bekymret for om UNN HFs behandling av pasienter med hoftebrudd er faglig forsvarlig.

Helsetilsynet ber om at UNN HF Tromsø, UNN HF Harstad og UNN HF Narvik undersøker og analyserer hvorfor de har regelverksbrudd på disse områdene. Dette må inkludere en analyse av om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd når det gjelder de nevnte regelverksbruddene i henhold til journalforskriften.

Vi ber om få tilsendt resultatet av årsaksanalysen samt en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskravene etterleves. Ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen (internkontroll) må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
  • Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften).
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

Caroline Olsborg
Fylkeslege i Troms

Lars Røslie
revisjonsleder