Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø i perioden 22.2.2011- 30.8.2011, med tilsynsbesøk 7.- 8.6.2011. Tema for tilsynet var behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Helsetilsynet i Troms, Helsetilsynet i Nordland og Helsetilsynet i Finnmark.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynsmyndigheten fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder.

Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har et forbedringspotensiale for melding av avvik og bruk av avviksmeldinger som informasjonskilde i kvalitetsarbeidet ved slagenheten i Tromsø.

Dato: 30.8.2011

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

 

Lene Risten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø i perioden 22.2.2011 - 30.8.2011. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø har siden 2009 hatt en felles slagenhet der alle pasienter med akutt hjerneslag innlegges uavhengig av alder. Slagenheten er plassert i Nevrologisk avdeling og består av 15 senger - inkludert en egen observasjonsenhet med 4 senger. Nevrologisk avdeling har totalt 25 senger. Personalet i sengeposten er delt i to grupper: generell nevrologi/dagenhet og akutt slagenhet. En nevrologisk overlege har faggruppeansvar for faggruppe hjerneslag. Det er ingen sykepleiere som er tildelt funksjonen som slagsykepleier, men slagenheten har en prosjektsykepleier som har oppgaver knyttet til pasientforløp, samhandlingsrutiner og koordinering i slagenheten. Det er faste fysioterapeuter, ergoterapeuter, logoped og ernæringsfysiolog tilknyttet avdelingen. Disse er tilsatt ved Rehabiliteringsklinikken, avdeling for kliniske terapeuttjenester. Slagenheten er en del av Nevro- og ortopediklinikken, mens Geriatrisk avdeling, som stiller med legeressurser/geriater i slagenheten, er en del av Medisinsk klinikk. Hver klinikk ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Nevrologisk avdeling ledes av en avdelingsleder/avdelingsoverlege som rapporterer til klinikksjef. Oversykepleier er faglig og administrativ leder for sykepleietjenesten ved avdelingen og er stedfortreder for avdelingsleder i dennes fravær.

Mottak av pasienter med hjerneslag skjer gjennom nevrologisk primærvakt. For eldre pasienter med hjerneslag tilsier gjeldende prosedyre at nevrologisk primærvakt, i tillegg til nevrologisk bakvakt, også skal konsultere og forholde seg til geriatrisk bakvakt. En overlege i geriatri har fast tilknytning til slagenheten og behandlingsansvar for eldre pasienter med hjerneslag. Det er egne prosedyrer for gjennomføring av førstedagsmøter og ukentlige tverrfaglige møter i slagenheten.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.2.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7.6.2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nevrologisk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 8.6.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var behandling av pasienter over 80 år med hjerneslag.

Tilsynet undersøkte om sykehuset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Det ble fokusert på følgende områder:

  • Observasjon, utredning og medisinsk beharndling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

 

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt en merknad:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF har et forbedringspotensiale for melding av avvik og bruk av avviksmeldinger som informasjonskilde i kvalitetsarbeidet ved slagenheten i Tromsø.

Merknaden bygger på følgende:

  • Hva som skal meldes som kvalitetsavvik i behandling av slagpasienter er ikke entydig kjent.
  • Det er bestemt at avvik skal meldes i det elektroniske kvalitetssystemet Docmap, men systematisk opplæring i bruk av systemet mangler både for ledere og øvrige ansatte.
  • Kvalitetssystemet Docmap oppleves av flere å være så komplisert at elektronisk melding ikke systematisk benyttes som rapporteringsvei. En del uheldige hendelser rapporteres og diskuteres imidlertid innenfor etablert møtestruktur.

 

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart UNN HF
  • Organisasjonskart Nevro- og ortopediklinikken
  • Tilbakemelding til Helsetilsynet: om stillingsbeskrivelse og opplæringsplan for sykepleiere tilknyttet slagenheten - inkludert liste med navn på sykepleiere i slagenheten
  • Tilbakemelding til Helsetilsynet: om stillingsbeskrivelse og opplæringsplan for leger tilknyttet slagenheten – inkludert liste med navn på leger som inngår i tjeneste ved slagenheten
  • Stillingsannonse for sykepleiere, Nevrologisk avdeling, slagenheten
  • Stillingsannonse/beskrivelse for prosjektleder – pasientforløp og samhandling, akutt slagenhet
  • Status etter 20 mnd drift
  • Prosedyre for mottak av slagpasient og TIA-pasient som ikke er aktuell for trombolyse
  • Prosedyre for mottak av slagpasient til mulig trombolyse på UNN Tromsø (Trombolysealarm)/Mobilisering av team: organisering, ansvar og oppgavefordeling)
  • Prosedyre for intra-arteriell trombolyse når det inntreffer symptomer på hjerneslag under hjertekateterisering/PCI
  • Sjekkliste for pasienter med hjerneslag ved Nevrologisk avdeling, slagenheten
  • Skjema for ”førstedagsmøte” ved hjerneslag/TIA
  • Skjema for tverrfaglig møte slagenheten
  • Prosedyre/skjema for første undersøkelse av spise- og svelgvansker
  • Oversikt over internundervisning høsten 2010
  • Oversikt over internundervisning vinter/vår 2011
  • Third International Stroke Trial, open randomised protocol summary
  • Prosedyrebok for slagenheten datert september 2006, nå under revidering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Infoperm til nyansatte leger ved Nevrologisk avdeling, oppdatert 15.4.11
  • Dialogavtale 2011, Nevro- og ortopediklinikken
  • Samarbeidsavtale mellom Nevro- og ortopediklinikken, Nevrologisk avdeling/akutt slagenhet og Rehabiliteringsklinikken, gyldig til 1.1.2010
  • Samarbeidsavtale mellom Nevrologisk avdeling og Medisinsk klinikk, gyldig til 1.1.2010
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelse avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse oversykepleier Nevro- og ortopediklinikken
  • Meldte avvik fra 2010 og 2011
  • Referat fra fagrådmøte 21.9.2010 og 11.5.2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 22.2.2011 til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, varsel om tilsyn
  • Brev/tilbakemelding fra Universitetet Nord-Norge HF, Nevrologisk avdeling, mottatt hos Helsetilsynet 22.3.2011 sammen med virksomhetens dokumenter
  • Korrespondanse per e-post og telefon mellom sykehusets kontaktperson Ola Iversen og Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms
  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 15.5.2011 til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, program for tilsyn

8. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stein Harald Johnsen

Overlege

X

X

X

Hanne Senumstad Hauge

Sykepleier

X

X

X

Hanne Sætermo

Oversykepleier

X

X

X

Agnethe Eltoft

Lege i spesialisering/LIS

X

X

 

Arne Nakling

Lege i spesialisering/LIS

X

X

 

Paul Rene Aronsen

Sykepleier

 

X

 

Cecilie Olsen

Spesialergoterapeut

X

X

X

Lena Kristin Pedersen

Fysioterapeut

 

X

X

Svein Ivar Bekkelund

Avdelingsleder/

avdelingsoverlege

X

X

 

Torgeir Engstad

Overlege

 

X

 

Marit Ellen Siri

Sykepleier

 

X

 

Jens Munch Ellingsen

Klinikksjef

X

X

X

Tor Ingebrigtsen

Adm. direktør

 

X

 

Marit B. Nilsen

Fysioterapeut

   

X

Turid Fossem

Rådgiver

   

X*

* Telefonmøte

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/ass.fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland
Revisor/fagansvarlig/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms
Revisor/jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark
Seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn, deltok som observatør.