Rapport fra tilsyn med helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A) Karlsøy kommune, Karlsøy omsorgssenter 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 2.4.2012 – 14.8.2012 tilsyn med Karlsøy kommune, Karlsøy omsorgssenter. Denne rapporten beskriver gjennomføringen og funn ved tilsynet, basert på en systemrevisjon. Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten har et internkontrollsystem i henhold til helselovgivningen.

Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A).

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger lovkravene og sørger for at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Under tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at nødvendige helsefaglige vurderinger gjøres før tvang iverksettes.

Dato: 14.8.2012

Klaus Melf
ass. fylkeslege, revisjonsleder

Gunn Elise Mathisen
rådgiver, revisor

Lars Kristian Pettersen
juridisk rådgiver, revisor

Maria Eidhammer
juridisk rådgiver, revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Karlsøy kommune i perioden 2.4.2012 – 14.8.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i inneværende år. Lignende tilsyn gjennomføres ved fem kommuner i Troms våren og høsten 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karlsøy kommune har ca. 2300 innbyggere, bosatt på fem øyer. Kommunesenteret ligger på Hansnes på Ringvassøya, som har fastlandsforbindelse via Kvalsundtunnelen. Det er ca. en times bilkjøring sørover til Tromsø by. Kommunens hovednæring er fiskeri. Andre viktige sektorer med mange arbeidsplasser er innenfor offentlig sektor, jordbruk, turisme, salg- og service.

Kommunen har et moderne sykehjem, som er del av et omsorgssenter på Hansnes. Pleie- og omsorgsadministrasjon er lokalisert i samme bygg, legevakten og rådhuset ligger i nabobygget. Sykehjemmet har tre adskilte avdelinger med til sammen 26 rom. Den skjermede avdelingen (Soltind) har ti rom, hvorav fire for tiden er brukt som dobbeltrom. Dette tilsvarer overbelegg med to pasienter i henhold til kommunens godkjente sengeplasser.

Sykehjemmet har en fast bemanning på 34,5 årsverk inkl. støttefunksjoner som kjøkken, vaskeri og administrasjon. I tillegg kommer ekstrahjelp og vikarer. Hver avdeling har en nattevakt, og blir faglig ledet av en avdelingssykepleier. I overordnet faglig ledelse for sykehjemmet inngår en avdelingsleder med personalansvar for de ansatte og en enhetsleder med ansvar for hele pleie- og omsorgsenheten. Sistnevnte sitter også i helse- og sosialetatens administrative ledergruppe, som blir dirigert av helse- og sosialsjefen. Sykehjemmet har legetjenester i gjennomsnitt 12 timer pr. uke. Tjenesten blir ivaretatt av to fastleger, samt periodevis av turnusleger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 2.4.2012. Åpningsmøte ble avholdt 19.6.2012

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 20.6.2012

4. Tema for tilsyn

I dette tilsynet ble det undersøkt om kommunen har lagt til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet hadde spesielt fokus på om kommunens planlegging, utføring, kontroll og korrigering sikrer at helsepersonell i sykehjemmet:

• identifiserer pasienters motstand mot helsehjelp og vurderer deres samtykkekompetanse
• forsøker tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres
• gjør helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke at nødvendige helsefaglige vurderinger gjøres før tvang iverksettes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 og § 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1, jf. internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften.

Avviket bygger på følgende:

• Hos minst én pasient har det flere ganger vært brukt tvang i stellesituasjoner. Det er ikke dokumentert at helsefaglige vurderinger ble gjort i forkant, heller ikke om vilkårene for bruk av tvang var oppfylt (herunder at det var nødvendig å fatte vedtak).
• Vedtaket om tvangsmedisinering som ble fattet 15.6.2012 var ufullstendig og manglet viktige helsefaglige vurderinger. Vedtaket ble ikke lagt inn i Profil slik rutinene tilsier.
• Ansvaret for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp i sykehjemmet har kommunen tillagt sykepleier og lege. I enkeltstående tilfeller kan det være nødvendig å yte helsehjelp ved bruk av tvang før det foreligger vedtak. For slike tilfeller er det ikke utarbeidet klare rutiner for hvordan annet helsepersonell skal håndtere dette.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversendelsesbrev «Svar på varsel om tilsyn» datert 12.6.2012
• Organisasjonskart for Karlsøy kommune
• Stillingsbeskrivelser for tilsynslege, avdelingssykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider, sykepleier, pleiemedhjelper
• Vaktturnus for 19. og 20. juni 2012
• Kalender for møte, undervisning eksternt og internt i 2012
• Deltagelsesliste for ”undervisning om bruk av motstand og tvang, helseskade og samtykkekompetanse”
• Kvalitetssikringsdokument nr. 21 om avviksregistering
• Kvalitetssikringsdokument nr. 20 om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, med fem vedlegg:
• o Vedlegg 1; Rutiner og dokumentasjon ved bruk av tvang
• o Vedlegg 2; Vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (mal)
• o Vedlegg 3; Når pasienten motsetter seg helsehjelp. Veiledning for pleiepersonell ved Karlsøy sykehjem
• o Vedlegg 4; Prosedyrer for låste dører for Karlsøy sykehjem
• o Vedlegg 5; Risikovurdering i forhold til å forlate institusjon alene (mal)
• Samarbeidskontrakt med tannhelsetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Vedtak om tvungen helsehjelp av 15.6.2012
• Elektronisk pasientjournal i Profil (avviksmeldinger og utvalgte pasienter fra alle avdelinger)
• Prosedyreperm fra en avdeling
• Deltagerliste på undervisning om tvungen helsehjelp fra en avdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Troms:

• 2.4.2012: Varsel om tilsyn oversendt
• 12.6.2012: Dokumenter fra Karlsøy kommune
• 12.6.2012: Program for tilsyn oversendt
• 26.6.2012: Oversendelse av foreløpig tilsynsrapport
• 30.7.2012: Tilbakemelding fra Karlsøy kommune til foreløpig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen som følger er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Klaus Melf, revisjonsleder
Rådgiver Gunn Elise Mathisen, revisor
Juridisk rådgiver Lars Kristian Pettersen, revisor
Juridisk rådgiver Maria Eidhammer, revisor

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet