Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Helsetilsynet har i perioden 22.08.2007 19.02.2008 ført tilsyn med Farsund Omsorgssenter, sykehjemmet, Farsund kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til ernæring og aktivitet, herunder brukermedvirkning
  • System for diagnostisering og legeundersøkelser av pasienter i sykehjem

Ved tilsynet ble det påvist to avvik og gitt en merknad.

Avvik 1

Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt grunnleggende behov for tilpasset aktivitet.

Avvik 2

Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at alle beboere få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Merknad:

Tidsintervallene mellom måltider er ikke i samsvar med sentrale retningslinjer for ernæring hvor det anbefales at fire faste måltider og et mellommåltid pr dag skal fordeles over minst 12-13 timer av døgnet. Sykehjemmet har også et forbedringspotensiale når det gjelder å servere frukt til beboerne

Britt Møll Abrahamsen
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Farsund omsorgssenter i perioden 22.08.07 — 19.02.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Farsund omsorgssenter ble etablert i et nybygg i oktober 2002. I tillegg til sykehjemmet består omsorgssenteret også av 28 omsorgsleiligheter.

Sykehjemmet har 32 plasser, av dem er åtte plasser beregnet på rehabilitering, korttid og avlastning. Sykehjemmet er organisert i to avdelinger som er igjen delt i to grupper, med åtte beboere i hver. Ved sykehjemmet er det også to dagavdelinger og kafeteria. I tillegg til de aktiviteter som skjer i dagavdelingene er det tilbud om andakter, møter mv til beboerne fra prest, Frelsesarmeen, Røde Kors og andre frivillige organisasjoner og grupper.

De bygningsmessige forholdene er tilpasset beboergruppen. Alle rom har eget bad med dusj. Det er anlagt utearealer med sansehage med direkte utgang fra fellesrom.

Mat leveres til avdelingen fra et storkjøkken som er lokalisert i omsorgssenteret.

Sykehjemmet ledes av en enhetsleder. To fagledere har det faglige ansvaret og ansvaret for organisering av de daglige oppgavene for hver sin avdeling. Det er i alt 34,7 årsverk knyttet til sykehjemmet.

Sykehjemslegen er til stede på sykehjemmet 4 timer pr. uke og har i tillegg en time ubundet tid til telefoner og annen oppfølging.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.08.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.11.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 15.11.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige j f kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd.

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomheten skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § i skal kommunen “sikre ivaretakelse av grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel”. Tjenestetilbudet skal være helhetlig, samordnet og fleksibelt hvor bruker/pårørende medvirker og har medbestemmelse.

Videre stilles det krav til skriftlige prosedyrer for 16 grunnleggende områder.

Ved dette tilsynet har vi avgrenset oss til å se på om, og i tilfelle hvordan sykehjemmet sikrer:

1. Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til ernæring, herunder brukermedvirkning

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel. Tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene ble undersøkt. Utfyllende kriterier ble hentet fra Retningslinjer og anbefalinger for kosthold i helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995). Under dette området har vi undersøkt hvorvidt og hvordan nødvendig tannbehandling og munnhygiene ivaretas.

2. Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til aktivitet, herunder brukermedvirkning

For at grunnleggende behov for varierte og tilpassede aktiviteter samt behov for sosial kontakt og fellesskap skal bli ivaretatt, forventer vi at virksomheten har kartlagt beboeres ønsker, behov og ressurser og laget en plan for ivaretakelse av dette. Oppfølging av planen forventer vi å finne i rapport fra utøvelsen, eventuelt som avviksmelding dersom man ikke klarer å utføre de planlagte aktiviteter.

3. Diagnostisering og legeundersøkelse av pasientene i sykehjemmet.

Vi har undersøkt systemer for diagnostisering knyttet til demente beboere i sykehjemmet, herunder dokumentasjon og journalføring. Videre har vi vurdert om og på hvilken måte sykehjemmet har sikret og dokumentert at det foretas legeundersøkelser ved innleggelse av beboere samt under oppholdet.

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt grunnleggende behov for tilpasset aktivitet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Kvalitetshåndboken inneholder en beskrivelse for at det skal utarbeides egen aktivitetsplan, men dette var ikke gjort for noen av beboerne.
  • Intervjuer avdekket at mangel på personale ofte gjør at beboere ikke kan følges aktivitetsavdelingen.
  • Det meldes ikke avvik hvis planlagte aktiviteter ikke lar seg gjennomføre

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at alle beboere få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd og internkontrollforskriften § 4. Helsepersonelloven § 39 og 40 og forskrift om pasientjournal § 6 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Stillingsbeskrivelsen for lege er lite detaljert
  • Det finnes en prosedyre “Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling rehabilitering og legetilsyn.” Prosedyren er generell og lite konkret, og beskriver i liten grad legens funksjoner og rolle i forbindelse med å sikre beboerne nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
  • Av journalgjennomgang og intervjuer fremgikk at det ikke tas opp innkomstjournal/rapport av nye pasienter.
  • Av journalgjennomgang og intervjuer fremkom at det ikke gjennomføres systematiske årskontroller av pasientene.
  • Av journalgjennomgang og intervjuer fremkom at det i liten grad foretas supplerende medisinske undersøkelser av beboerne i institusjonen.
  • Journalgjennomgang avdekket at den gjennomgående dokumentasjonen av medisinske observasjoner, funn, vurderinger og undersøkelser var så beskjeden at det må stilles spørsmål ved om relevante og nødvendige pasientopplysninger dokumenteres.
  • Journalgjennomgang avdekket at observasjoner og vurderinger gjort under “legevisitt” i flere tilfeller var nedtegnet av sykepleiere i sykepleiejournal. Det var ikke rutine for at legen kontrollerte denne dokumentasjonen.
  • Det var ikke etablert prosedyrer eller retningslinjer for samarbeid mellom sykehjemslegen og pasientens fastlege.
  • Journalgjennomgang avdekket at noen av pasientene hadde fått legemidler forskrevet av sin fastlege. Det fremkom at sykehjemslegen ikke alltid var kjent med dette.
  • Det var bestemt at det ikke skulle gjennomføres intravenøs væsketilførsel ved institusjonen.

Merknad 1:

Tidsintervallene mellom måltider er ikke i samsvar med sentrale retningslinjer for ernæring hvor det anbefales at fire faste måltider og et mellommåltid pr dag skal fordeles over minst 12-13 timer av døgnet. Sykehjemmet har også et forbedringspotensiale når det gjelder å servere frukt til beboerne

Merknaden er bygget på følgende:

  • I avdelingen serveres det følgende måltider: Frokost kl. 09.00, middag kl.12.30, ettemiddagskaffe kl. 15.30 og kveldsmat kl. 18.00.
  • Det fremkom av intervjuer at frukt bare ble levert til avdelingen en gang pr uke, og at det ofte var tomt to dager senere.

Kommentar:
Det fremkom av intervjuer og av sykepleiejournal at beboerne ble fulgt opp i forhold til ernæringssituasjonen, og at det blir iverksatt tiltak når ernæringssituasjonen av ulike årsaker ble endret. Det ble foretatt halvårige vektkontroller av alle.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har etablert et system for avvikshåndtering og systemet var kjent blant de ansatte. Det finnes også prosedyre for hvordan arbeidet skal foregå. Helsetilsynet vurderer det likevel slik at sykehjemmet har et forbedringspotensiale når det gjelder å nyttiggjøre seg systemet for avvikshåndtering. Selv om den teoretiske kunnskap om avvikshåndtering og verdien av dette ble dokumentert, ble gitt uttrykk for at dette ikke alltid ble fulgt opp i praksis. Det ble også avdekket at det var usikkerhet med hensyn til hvilke hendelser eller situasjoner som skulle meldes som avvik, og at overordnedes vurdering og behandling av avviksmeldinger ikke alltid ble gjort kjent for de som melder avviket.

7. Regelverk


  • Lov 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift 14.11.1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift 27.03 .2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Velkomstbrosjyre til nye beboere
  • Innholdsfortegnelse Omsorgsplan 2015 (under arbeid)
  • Virksomhetsplan 2007 for Farsund omsorgssenter
  • Styringsrapporter til overordnet nivå
  • Avviksmeldinger
  • Oversikt over kommunens organisasjon
  • Organisasjonskart Farsund omsorgssenter
  • Oversikt over ansatte
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyreoversikt og prosedyrer fra områdene som er gjenstand for tilsyn
  • Oversikt over aktiviteter for september 2007.
  • Kompetanse- og rekrutteringsplan 2008-2015 (under arbeid)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Legejournaler for 8 beboere.
  • Fullstendig journal for 6 beboere (sist innflyttede)
  • Kvalitetshåndbok
  • Anamneseskjema til bruk ved innleggelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Varselbrev av 22.08.2007
  • Brev fra Farsund kommune med etterspurt dokumentasjon datert 15.10.2007 og 3 1.10.2007
  • Brev fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Farsund omsorgssenter med dagsorden for tilsynet datert 05.11.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Reidar Medby

Enhetsleder

X

X

X

Mirjam Gundersen

Gruppeleder, sykepleier

X

X

X

Ellen Marit Jansen

Sykepleier

X

X

X

Laila Jacobsen

Hjelpepleier

X

X

X

Turid Bringsjord

Hjelpepleier

X

X

X

Nils Evanger

Sykehjemslege

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Britt Møll Abrahamsen
Rådgiver Håkon Kiledal
Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland