Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Helsetilsynet har i perioden 21.08.07- 24.01.08 ført tilsyn med Ternevig sykehjem, Kristiansand kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til ernæring og aktivitet, herunder brukemedvirkning

System for diagnostisering og legeundersøkelser av pasienter i sykehjem.

Det ble gitt i avvik og i merknad

Avvik

Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt grunnleggende behov for tilpasset aktivitet.

Merknad

Dokumentasjon ved legeundersøkelser er fragmentert. Deler av dokumentasjonen finnes i kardex, mens enkelte forhold er dokumentert i “legejournal”. Rutiner for bruk av datasystemet Profil for å få en samlet journal samt rutiner for når opplysninger skal nedtegnes, kan forbedres.

Dato: 24.01.08

Britt Møll Abrahamsen
revisjonsleder
Håkon Kiledal 
revisor

 

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ternevig sykehjem, Kristiansand kommune i perioden 2 1.08.07 — 24.01.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er en videreføring av fjorårets revisjon i sykehjem. Helsetilsynet har som mål å foreta slik revisjon i samtlige kommuner i Vest-Agder.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ternevig sykehjem er en del av Ytre Vågsbygd omsorgsenhet som i tillegg består av hjemmetjenester. Totalt er det 93 årsverk knyttet til omsorgsenheten. Den ledes av enhetsleder. Institusjonens to avdelinger ledes av hver sin avdelingssykepleiergruppeleder og hjemmetjenestene ledes av en soneleder.

Sykehjemmet består av to avdelinger (A og B) med til sammen 66 plasser, samt dagsykehjem. Avdeling A er delt inn i fire grupper. Tilsynet var konsentrert om enhet for demente med 9 beboere. Enheten besto av fem enkeltrom og to dobbeltrom. Ombygging av avdelingen er nært forestående.

Når det gjelder tjenesteyting til beboere på dementenheten, er det to til tre ansatte på dagtid, to på kveldstid (en ansatt går mellom to poster) og felles nattevakter for hele institusjonen. Det er en gruppeleder som har fagansvaret.

Dagsykehjemmet, som også kan ta imot beboere fra avdelingene, har 3,5 årsverk.

Det er to sykehjemsleger knyttet til institusjonen, hver med 6 timer pr. uke. Deler av tiden er knyttet til avdelingene, mens deler er ubundet tid til telefoner og annen oppfølging. Utstyr knyttet til legekontor og mulighetene for undersøkelser av beboerne i sykehjemmet er sparsomme. Det er ikke utarbeidet stillings- eller funksjonsbeskrivelse for sykehjemslegen.

Fysio- og ergoterapitjeneste blir hentet fra kommunens enhet for rehabilitering.

Det er aktivitets- og trivselstilbud i sykehjemmet fra frivillige organisasjoner og grupper, i tillegg til jevnlig besøk av Kristiansand kommunes Kulturrullator. Det er en aktiv pårørendeforening knyttet til sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.08.08.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.11.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmets avd. A.

Sluttmøte ble avholdt 21.11.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige j f kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd.

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomheten skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § i skal kommunen “sikre ivaretakelse av grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel”. Tjenestetilbudet skal være helhetlig, samordnet og fleksibelt hvor bruker/pårørende medvirker og har medbestemmelse.

Videre stilles det krav til skriftlige prosedyrer for 16 grunnleggende områder.

Ved dette tilsynet har vi avgrenset oss til å se på om, og i tilfelle hvordan sykehjemmet sikrer:

  1. Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til ernæring, herunder brukermedvirkning
    Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel. Tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider samt hjelp og ro ved måltidene ble undersøkt. Utfyllende kriterier ble hentet fra Retningslinjer og anbefalinger for kosthold i helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd(1 995). Under dette området har vi undersøkt hvorvidt og hvordan nødvendig tannbehandling og munnhygiene ivaretas.
  2. Ivaretaking av grunnleggende behov i forhold til aktivitet, herunder brukermedvirkning
    For at grunnleggende behov for varierte og tilpassede aktiviteter samt behov for sosial kontakt og fellesskap skal bli ivaretatt, forventer vi at virksomheten har kartlagt beboeres ønsker, behov og ressurser og laget en plan for ivaretakelse av dette. Oppfølging av planen forventer vi å finne i rapport fra utøvelsen, eventuelt som avviksmelding dersom man ikke klarer å utføre de planlagte aktiviteter.
  3. Diagnostisering og legeundersøkelse av pasientene i sykehjemmet. Vi har undersøkt systemer for diagnostisering knyttet til demente beboere i sykehjemmet, herunder dokumentasjon og journalføring. Videre har vi vurdert om og på hvilken måte sykehjemmet har sikret og dokumentert at det foretas legeundersøkelser ved innleggelse av beboere samt under oppholdet.

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt grunnleggende behov for tilpasset aktivitet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 annet ledd og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det var ikke utarbeidet individuell aktivitetsplan for noen av beboerne
  • Anamneseskjemaet som pårørende fylte ut ved innleggelse i sykehjemmet, inneholdt for enkelte beboere opplysninger om deres interesser, men det finnes lite dokumentasjon på hvordan dette ble fulgt opp.
  • Det fremkom at individuell aktivitetsplan skulle være nedfelt i den enkeltes pleieplan men at dette i liten grad ble gjort
  • Skriftig materiell viser lite av hva den enkelte skal være med på av aktiviteter
  • Intervju avdekket at mangel på personale gjorde at beboere ikke alltid kunne følges til dagsykehjemmet eller andre fellesaktiviteter
  • Det meldes ikke avvik dersom planlagt aktivitet ikke lar seg gjennomføre
  • Det er ikke utarbeidet skriftlig prosedyre for hvordan virksomheten skal kartlegge, følge opp og evaluere innfor dette området.

Merknad 1:

Dokumentasjon ved legeundersøkelser er fragmentert. Deler av dokumentasjonen finnes i kardex, mens enkelte forhold er dokumentert i “legejournal”. Rutiner for bruk av datasystemet Profil for å få en samlet journal samt rutiner for når opplysninger skal nedtegnes, kan forbedres.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved gjennomgang av rutiner, journaler og gjennom intervju, fremkom uklarheter og til dels uoverensstemmelse om hvordan og hvor data omkring legeundersøkelser og medisinsk oppfølging av pasientene skal dokumenteres.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
Det foretas legeundersøkelse ved innkomst selv om det kan gå noen tid før dette skjer. Årskontroller gjennomføres og løpende medisinsk behandling ivaretas. Dersom beboerne ikke er diagnostisert med hensyn til demens, er det system for at dette gjennomføres etter innleggelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har etablert et system for avvikshåndtering, og systemet var kjent blant de ansatte. Selv om den teoretiske kunnskap om avvikshåndtering ble dokumentert, kom det frem at systemet ikke alltid fungerte i praksis. Manglende informasjonsutveksling og uklare system for tilbakemeldinger og avvikshåndtering, innebærer risiko for svikt i tjenestene. Usikkerhet med hensyn til hvilke hendelser eller situasjoner som skal meldes som avvik og mangelfulle tilbakemeldinger på behandling av meldingene fra overordnede, kan føre til at nødvendig tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen ikke blir ivaretatt på en forsvarlig måte, jf. forskrift om internkontroll § 4 bokstav g.

Det var i liten grad utviklet skriftlige prosedyrer knyttet til grunnleggende behov. Slike prosedyrer er et hav, jf forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Mangelfulle prosedyrer kan svekke sikkerheten i tjenesteytingen.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 14.11.88 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift av 27.03.03 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Den del av kommunens handlingsplan som omhandler pleie- og omsorgstjenesten
  • Siste tertialrapport fra sykehjemmet når det gjelder avvik på rutiner/prosedyrer
  • tjenestelevering i henheld til kvalitetskrav formelle klager
  • Sykehjemmets plass i den kommunale organisasjonen.
  • Organisasjonsmodell for sykehjemmet, herunder ansvars og myndighetsforhold
  • Oversikt over antall ansatte med stillingsbetegnelser
  • Stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for ulike stillingene i sykehjemmet.
  • Kvalitetshåndbok nivå 3, kap 2
  • Oversikt over måltidstidspunkter ved sykehjemmet
  • Oversikt over deler av sykehjemmets aktivitetstilbud
  • Program for Kristiansand Kulturrullator
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Legejournal til 8 beboere
  • Fullstendig journal for de fire sist innflyttede beboerne
  • Anamneseskjema som brukes ved innleggelse
  • Perm med rapportark (dag og kveld)
  • Perm for avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet, datert 21.08.07
  • Tilbakemelding fra kommunen om kontaktperson, datert 04.09.07
  • Tilsendt etterspurt dokumentasjon fra kommunen, datert 12.10.07
  • Brev om dagsorden og oversikt over dem som skal intervjues, datert 16.11.07

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Wulff

Enhetsleder

X

X

X

Torhild Kristensen

Sykepleier

X

X

X

Unni Kristiansen

Hjelpepleier

X

X

X

Veton Hamati

Soneleder

X

X

Elisabeth Andersen

Hjelpepleier

X

X

X

Torill Andersen

Avdelingsleder

X

X

X

Ellen Ravnåsen

Avdelingsleder

X

X

Tor Holthe

Sykehjemslege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kristin Hagen Aarsland, seniorrådgiver
Håkon Kiledal, rådgiver
Britt Møll Abrahamsen, seniorrådgiver