Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn i perioden 22.04. til 27.08.2008 ved Sørlandet sykehus HF, DPS Solvang. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynet i Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder samt to fagrevisorer.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Tilsynet har avdekket ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at pasientene får sin somatiske tilstand vurdert.

I tillegg ble det gitt følgende tre merknader:

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede for alle pasienter som er under slikt vern.

Merknad 3:

Virksomheten kan på en bedre måte sikre tilgjengelig kompetanse for utredning av pasienter som kan være til fare for andre

Dato:

Audhild Arnesen
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solvang DPS i perioden 22.04. -27.08.2008.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år. Den er en del av et landsomfattende tilsyn, utført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder og Telemark, med en psykologspesialist og en psykiater som fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

DPS Solvang ligger i bydelen Grim i Kristiansand og er en av åtte avdelinger innen Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling i Sørlandet sykehus HF. DPSet tilbyr spesialisthelsetjenester i psykiatri for innbyggere over 18 år i Songdalen og deler av Kristiansand. Tilbudet er differensiert med poliklinikk, dagpost og døgnpost. DPS Solvang ledes av en avdelingsleder som rapporterer til klinikksjefen for Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling. De tre enhetene ledes av enhetsledere.

Poliklinikken er organisert i et allmennpsykiatrisk team og et ambulerende rehabiliteringsteam som har behandlere som reiser ut til pasientene i hans eller hennes miljø.

Dagposten har gruppe-og miljøterapeutiske tilbud og tilbud for pasienter som er under tvungent psykiske helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Døgnposten har 20 senger fordelt på to avsnitt. Cirka 40 % av plassene er beregnet på pasienter som trenger langvarig innleggelse, 20 % for pasienter som har alvorlige vanskeligheter i mellommenneskelige forhold på ulike arenaer i hverdagen, f. eks. i form av depresjon, angst eller tvangslidelser som krever tett oppfølging. De siste 20 % disponeres i krisetilfeller. Gjennomsnittlig liggetid for 2007 var 17,8 dager.

DPS Solvang samarbeider med DPS Lovisenlund og Psykiatrisk sykehusavdeling om en tjeneste for øyeblikkelig hjelp.

Antall henvisninger til poliklinikken er høyt. Inntaket til de forskjellige behandlingstilbudene gjøres i et inntaksteam, bestående av enhetsleder og spesialist. Rekrutteringssituasjonen for leger og psykologer til DPSet ble beskrevet som god.

På tidspunktet for tilsynet hadde DPSet ansvar for 27 pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.04.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26. august.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27. august.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPSet ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser, med et spesielt fokus mot tilbudet til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
    Tilsynet hadde blant annet fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvendelser blir vurdert innen 30 virkedager, om det gis begrunnelse ved avslag, og om henvisningene vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster.
  • Utredning
    Grundig utredning og diagnostisering er utgangspunktet for forsvarlig behandling. Tilsynet vurderte blant annet utredningen av pasientenes fysiske og psykiske tilstand, samt kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Forsvarlig utredning vil danne grunnlag for forsvarlig behandling og oppfølging.
  • Behandling og oppfølging
    Det ble vurdert om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Tilsynet vurderte også utskrivningspraksis og om pasientene får nødvendig oppfølging etter avsluttet behandling, f. eks ved at det blir gitt nødvendig informasjon og etablert samarbeid med de instanser som eventuelt skal følge opp pasienten.

Innenfor ovennevnte områder har tilsynet blant annet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid og samhandling, tilgjengelighet, samt forebygging og reduksjon av bruk av tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at pasientene får sin somatiske tilstand vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 første ledd og internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju fremkom at behandlerne forutsatte at somatisk utredning var gjort av fastlege før henvendelse; men denne forutsetningen og resultat av fastlegens utredning gikk i liten grad fram av pasientjournalen.
  • Ved intervjuer fremkom at det ikke var rutiner for hvordan og i hvilke tilfeller somatiske undersøkelser skulle gjennomføres.
  • Ved gjennomgang av journaler var det vanskelig å spore at somatiske undersøkelser var gjennomført og vurdert i alle pasientutredninger. Headingen ” Somatisk tilstand” i journalen sto ofte tom.
  • Ved intervju kom det frem at mangel på utstyr og kontor gjorde det vanskelig å gjennomføre somatiske undersøkelser ved virksomheten.

Kommentar:
Virksomheten skal sikre at relevante undersøkelser blir tatt for å kartlegge pasientens somatiske helsetilstand. Dersom virksomheten ikke foretar en slik utredning selv, må det være rutiner som sikrer at slik utredning gjøres av andre. For pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse må det foretas nødvendige laboratorieog/eller billeddiagnostiske undersøkelser.

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere en planmessig oversikt over behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Merknaden bygger på følgende:

  • Det var vanskelig å etterspore planer eller mål for behandlingen i pasientjournalene.
  • I døgnavdelingen opererer miljøpersonalet med tiltaksplaner. Disse er ikke alltid utarbeidet utfra behandler sin målsetting. Disse tiltaksplanene er også vanskelig søkbare for dem som har behov for denne informasjon, for eksempel for ny behandler.
  • Intervjuene viste at det nå var fokus på dette tema i virksomheten.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede for alle pasienter som er under slikt vern.

Merknaden bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og intervjuer kom det frem at noen pasienter var under tvungent psykisk helsevern fordi de ”ønsket det”. Begrunnelsen som fremkom, var at det da var lettere å komme raskt inn på Psykiatrisk avdeling.

Merknad 3:

Virksomheten kan på en bedre måte sikre tilgjengelig kompetanse for utredning av pasienter som kan være til fare for andre.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det finnes verktøy for utredning av nevnte pasientgruppe, men mange av behandlerne kjente ikke til disse.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Til område 1 - Vurdering og prioritering av nye pasienter

Virksomheten har et godt innarbeidet system for at henvisningene blir registrert, fordelt og vurdert innen fristen for rett til nødvendig helsehjelp. Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten blir vurdert og avklares med relevant faglig kompetanse.

Det er inngått samarbeidsavtaler med kommunene om henvisninger. Det er gjennomført intern revisjon gjennomført for å identifisere risikoområder. Når en henvisning ble avvist, blir det gitt tilbakemelding i form av et skriftlig og begrunnet vedtak.

Til område 2 - Utredning

Virksomheten har prosedyrer for utredning, og det brukes standardiserte og strukturerte diagnostiske hjelpemidler. Det finnes retningslinjer for vurdering av selvmordsrisiko; disse er kjent og brukt, men dette gjenspeiler seg ikke alltid i dokumentasjonen. Virksomheten har fokus på og spesiell kompetanse for å ivareta barn til psykisk syke foreldre. Det er innarbeidet at alle pasienter får tilbud om individuell plan, og det dokumenteres dersom pasientene ikke ønsker dette.

Til område 3 - Behandling

Virksomheten har et innarbeidet system for hvem som har ansvar for pasienten og for hvem som er pasientansvarlig lege/psykolog. Det er god oversikt over pasienter som er på tvungent psykisk helsevern, og et ryddig system for fornyelser av vedtak, kontrollundersøkelser m.m.

Det er fokus på forholdet mellom tvang og frivillighet. Det vises likevel til merknad nr. 2.

Virksomheten har et dagtilbud til pasienter under tvungent psykiske helsevern uten døgnopphold i institusjon. Epikrise sendes raskt etter avsluttet behandling. Hvis epikrise skrives av annet helsepersonell enn lege, blir den godkjent av spesialist. Det er etablert samarbeidsavtaler med kommunene om utskriving av pasientene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom styringssystemer og internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarlig drift.

Helseforetaket har etablert et internkontrollsystem som kan legge til rette for forsvarlig drift, og det er et klart ledelsesansvar å sørge for at forhold som er i strid med lovgivningen, blir rettet opp.

De ansatte er kjent med at dette elektroniske kvalitetssystemet finnes, men bruker det lite. Det fremkom at det blant annet er tidspress som er årsak til det. Avviksrapportering synes å bli lite brukt i forhold til tilsynets tema, og det er lite omforent oppfatning av hva som bør meldes.

Avvik kan dermed i liten grad brukes i forbedringsarbeid innenfor disse områdene.

Det er løpende faste møter mellom lederne på de forskjellige nivåene. Helseforetaket gjennomfører ledermøter, og faste ”målekort” brukes som rapporteringsverktøy. Det går blant annet frem at det har vært gjennomført to interne revisjoner som har ført til bedring av henvisningsrutiner.

Det foreligger skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter ved DPS Solvang, men det synes som om det er vanskeligheter med å følge opp disse. Et eksempel her er undersøkelse av pasientens somatiske helsetilstand. Systemrevisjonen viste også at det er ikke en enhetlig og styrt behandlingsprofil ved DPSet, men at utredning og behandling i stor grad avhenger av den enkelte behandlers kompetanse.

Det fremkom at det er behov for, og også ønskelig fra tilsatte, med en standardisering av dette arbeidet. Det bør også vurderes om det vil være tjenlig at flere av de etablerte rutinene dokumenteres skriftlig. Ledelsen bør gjennomgå og sette i verk tiltak for å sikre at journalene inneholder nødvendige og tilstrekkelige opplysninger, jf. avvik.

Det er utarbeidet skjema for at pasienterfaringer skal evalueres, men dette brukes bare sporadisk, ikke systematisk i forbedringsarbeidet.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nr 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nr 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nr 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nr 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nr 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nr 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart DPS Solvang
  • Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder, enhetsledere og medisinskfaglig ansvarlig
  • Avdelingsinformasjon DPS Solvang
  • Oversikt over ansatte
  • Retningslinjer for styrende dokumenter
  • Samarbeidsavtaler mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene:
    -Overordnet avtale med kommunene på Agder
    -Samarbeidsavtale med kommunene om pårørende-, familie-og nettverksarbeid
    -Samarbeidsavtale med kommunene om kompetanseutvikling
    -Samarbeidsavtale med kommunene om inn-og utskrivning og individuelle plan
    -Sjekkliste ved henvisning/innleggelse
    -Organisasjonskart vedr. samarbeidsprosjekt i Løkkeveien
    -Skriv vedr. samarbeidsprosjekt mellom DPS Solvang og Kristiansand kommune
  • Kopi av alle hendelsesrapporter fra DPS Solvang, fra 01.01.2007 til d.d.
  • Styrende dokumentere og oversikt over utarbeidede prosedyrer for DPS Solvang
  • Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning på system-og individnivå
  • Organisasjonskart samarbeidsprosjekt i Løkkeveien
  • Årsmelding 2006
  • Årsmelding 2007
  • Uttrekk av indikatorer til målekort – DIPS
  • Retningslinje for registrering og behandling av uønskede hendelser
  • Kvalitetsrapport fra internrevisjon DPS Solvang den 10.05.2005
  • Internrevisjon DPS Solvang den 04.06.2007
  • Skriv om veiledning av 1. linjetjenesten
  • Vedr. veiledning fra rehabiliteringsteamet ved DPS Solvang
  • Skriv om akutte innleggelser ved DPS Solvang døgnpost
  • Oversikt over opplæring og kompetanseplaner
  • Oversikt over antall pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold per 18.06.2008
  • Informasjon om hvordan arbeidet med individuelle planer er organisert
  • Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling og antall henvisninger
  • Aktivitetsrapport – konsultasjoner (poliklinikk) og pasientbelegg (døgnpost)
  • Oversikt over avvikshendelser og kopi av hendelsesrapporter fra 01.01.2007 – 18.08.2008
  • Diverse pasientinformasjon (brosjyrer)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalene for de ti siste pasientene som var avvist
  • Journaler for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon under ansvar av DPS Solvang
  • Journaler for pasientene som har begått suicid eller suicidforsøk
  • Journaler for pasienter med mistanke om psykotisk lidelse
  • Journaler for pasienter der depresjon er hoveddiagnose
  • Journaler for pasienter der vold er aktuell problemstilling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Brev av 22.04.2008 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn
  • Oversendelse 24.06.2008 fra DPS Solvang med etterspurte dokumenter
  • Brev av 03.07.2008 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til DPS Solvang med program for tilsynet og forespørsel om tilleggsinformasjon
  • Oversendelse av 13. og 20.08.2008 av etterspurt tilleggsinformasjon fra DPS Solvang

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Per Egeland

Avdelingsleder

X

X

X

Svein Walle

Overlege/medisinskfaglig
ansvarlig

X

X

X

Gunnnlaug Moseid

Enhetsleder

X

X

X

Maria C Lindtveit

Sosionom

X

X

Solveig Kolaas

Overlege

X

X

X

Marit Lorentzen

Psykiatrisk sykpleier

X

X

Andreas Aamodt

Psykologspesialist

X

X

X

Kirsten Tobiassen

Enhetsleder

X

X

X

Thomas G Hauge

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Angelika Mader

Overlege

X

X

X

Reidar Vibeto

Sosionom

X

X

X

Ragnhild Abelseth Østermann

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Marianne Rønberg

Enhetsleder

X

Hilde Svendsen

Psykolog

X

X

X

Trond Lomeland

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Audhild Arnesen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Telemark
Kristin Hagen Aarsland, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Vest-Agder
Hallvard Kile, rådgiver, Helsetilsynet i Aust-Agder
Haldis Økland Lier, psykiater, fagrevisor
Helge Jordahl, psykologspesialist, fagrevisor