Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlighet:
    1)  Organisering og ansvarsforhold
    2) Bemanning og kompetanse i AMK-sentralen og i ambulansene
    3) Tilgjengelighet og ressurser
    4)  Faglige vurderinger og håndtering av henvendelser til nødmeldetjenesten og ambulansetjenesten
  • Kommunikasjon:
    5) Samarbeidsordninger og kommunikasjon mellom AMK, legevaktsentraler og ambulanser.

Det er ikke påvist avvik eller gitt merknader ved det gjennomførte tilsynet.

Dato: 20.06.2008

Geir Stangeland
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor


 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF i perioden 06.05.2008 – 20.05.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder og Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Bakgrunnen for at Helsetilsynet i de to fylkene har valgt å gjennomføre dette tilsynet er:

  • Presise, korrekte og raske avgjørelser er særdeles viktig for AMK og ambulansetjenesten
  • Marginene fra god praksis til uforsvarlighet er ofte små
  • Det kreves god faglig kunnskap, erfaring, handleevne, samt korrekt og god kommunikasjon og godt samarbeid for å utøve tjenestene
  • Helsetilsynet i Aust- og Vest-Agder anser det som viktig å etterse at tjenesten følger de krav som stilles fra myndighetene, særlig fordi den har stor viktighet for befolkningen
  • Tilsynet er en naturlig oppfølging etter tilsyn med akuttmedisinske avdelinger ved Sørlandet sykehus HF i 2007
  • Det er store utfordringer knyttet til en ambulansetjeneste som skal dekke svært ulike områder og oppgaver i Agder.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Tilsynet ble gjennomført ved:
AMK-sentralen, Sørlandet sykehus HF, Arendal
Ambulansestasjonen i Sirdal
Ambulansestasjonen i Flekkefjord
Ambulansestasjonen i Arendal

Rapporten omhandler observasjoner som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

De prehospitale tjenestene som dekkes av Sørlandet sykehus HF (PTSS) omfatter alle kommunene i Aust- og Vest-Agder, samt kommunene Fyresdal og Nissedal i Telemark. Dette dekker en befolkning på ca. 275 000.

Tjenestene er lokalisert i en PTSS-avdeling som inntil 01.05.2008 var del av akuttmedisinsk klinikk, men som etter den datoen er organisatorisk beliggende under kirurgisk klinikk.

PTSS-avdelingen består av en stabsenhet rundt avdelingsleder, seksjon for ambulansetjenesten, seksjon for luftambulanse, seksjon for nødmeldetjenesten og seksjon pasientreiser. AMK-sentralen er del av seksjon for nødmeldetjenesten.

De prehospitale tjenestene har gjennomgått store omorganiseringer og endringer i de siste årene. Man har bl.a. slått sammen AMK-sentralene til en sentral for hele Sørlandet sykehus HF med lokalisasjon Sørlandet sykehus HF, Arendal. Driften av AMK-sentralen har også vært gjenstand for store endringer bl.a. mot en mer strengt prosedyrebasert utøvelse av de daglige funksjonene.

Luftambulansetjenesten har sin hovedbase ved Sørlandet sykehus HF, Arendal.

Ambulansestasjonene er lokalisert i flere kommuner. Ti av disse er direkte drevet av Sørlandet sykehus helseforetak og innbefatter de fleste av ambulansetjenestene i byer. Videre har Sørlandet sykehus HF inngått avtaler med tilbydere av ambulansetjenester i elleve andre kommuner. I disse avtalene inngår at ambulansene skal tilby tjenester som er likeverdige ved Sørlandet sykehus HF sine egne ambulanser, og at kravene til vedlikehold av kompetanse blant personalet skal være det samme. Ambulanse fra hjelpeorganisasjoner brukes i mindre grad, og da kun i spesielle situasjoner og etter avtale med legevakt/AMK eller lokal ambulansestasjon. Hver ambulansestasjon ledes av en stasjonsleder som rapporterer direkte til seksjonsleder ambulanse. Det er likevel mye kommunikasjon til andre seksjoner og ledere innen PTSS.

Det aktuelle tilsynet har omfattet AMK-sentralen og ambulansestasjonene i Sirdal, Flekkefjord og Arendal. Observasjonene og konklusjonene er derfor basert på funn ved disse enhetene ut fra de temaene som er valgt for tilsynet. Tilsynet har likevel avdekket at de tre ambulansestasjonene gav et godt bilde av ambulansetjenesten tilknyttet Sørlandet sykehus HF på et generelt grunnlag.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 04.03.2008.

Dokumenter ble mottatt den 10.04.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program for tilsynet ble utsendt den 18.04.2008

Åpningsmøte ble avholdt 07.05.2008 med lokale stedlige åpningsmøter henholdsvis den 13., 14, og 20.05.2008.

Intervjuer ble gjennomført henholdsvis den 07.05, 13.05, 14.05 og 20.05.2008.
28 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjoner: Det ble gjennomført befaring ved AMK-sentralen den 06.05.2008. Til sammen 29 journaler ble gjennomgått samme dato.

Oppsummeringsmøter: Det ble holdt oppsummeringsmøter etter de enkelte tilsynene på enhetene henholdsvis den 07.05, 13.05 og 14.05.2008 der observasjonene på enheten ble presentert.

Sluttmøte ble avholdt den 20.05.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlighet:
    1)  Organisering og ansvarsforhold
    2) Bemanning og kompetanse i AMK-sentralen og i ambulansene
    3) Tilgjengelighet og ressurser
    4)  Faglige vurderinger og håndtering av henvendelser til nødmeldetjenesten og ambulansetjenesten
  • Kommunikasjon:
    5) Samarbeidsordninger og kommunikasjon mellom AMK, Legevaktsentraler og ambulanser.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik eller merknader innenfor de reviderte områdene under tilsynet.

6. Styringssystem

PTSS har et omfattende og detaljert styringssystem som er nedtegnet i ”Systembok”. I dette inngår bl.a. systemdokumenter for de enkelte enhetene i tillegg til en overordnet systemdokumentasjon. Videre foreligger detaljerte og oppdaterte prosedyrer og bl.a. ”Tiltaksbok for prehospitale tjenester”. På AMK har man Indeks for medisinsk nødhjelp, AMIS-journal og et kommuneskjema – alt som digitale verktøy. Tjenesten både på AMK og ved alle ambulansestasjonene preges av at dette er velkjente og velbrukte systemer og hjelpemidler. Det presiseres fra ledelsens side at prosedyrer skal følges, hvilket også fremkommer gjennomgående i hele tilsynet. Avdelingen har planer ut fra et årshjul som følges. Det foreligger ikke en formell årsrapport, men ledelsen har god oversikt over virksomheten gjennom annen statistikk og øvrige verktøy for overvåking. Dette brukes i videreutviklings- og forbedringsarbeid.

Tjenesten preges av at den overordnete dokumentasjonen er implementert og gir en enhetlig tenkning og forståelse av oppgaver og ansvar på alle nivåer. Det er således også fremkommet at det ikke er funksjonelle forskjeller eller ulikheter i krav mellom Sørlandet sykehus HF sine egne ambulansestasjoner og de eksterne ambulansetjenestene. Det er lite bruk av eksterne tilbydere som ikke har avtale med Sørlandet sykehus HF.

Ledelsen er opptatt av gode holdninger, og det finnes en kultur for daglig og kontinuerlig tilbakemelding innen både AMK og ambulansetjeneste. Dette til tross for at det til dels er lite bruk av det avviks- og meldesystemet som er tilgjengelig elektronisk. Systemet preges likevel av en gjennomgående lærende kultur med rom for åpenhet og forbedring. Personell er med på å angi egne feil.

Det finnes systemer for å sikre kompetanse og bemanning i AMK. Det er et godt og jevnt kompetansenivå blant personalet, og det er et system både for resertifisering av ambulansepersonell samt for å gjøre prosedyrer kjent. Her er det likevel mulighet for mer kontroll fra ledelsens side. Flere ansatte vet ikke når de skal resertifiseres. Dette styres tilsynelatende kun av ledelsen.

Faglige tema er tilgjengelige i undervisning for hele personalet. Personalet virker trygge på sine oppgaver. Videre synes det å være en tilfredsstillende lærlingeordning. Det er likevel en utfordring knyttet til å holde kompetanse oppe hos personale med små stillingsbrøker.

Flere har full delegasjon innen ambulansetjensten uten å ha fått fagbrev. Flere bør også få autorisasjon. Dette er krav som myndighetene vil stille i nær fremtid.

Det gjøres ikke mye bruk av systematiske ROS-type analyser, men det er en kontinuerlig ”ROS”-type tenkning i virksomheten.

Det er en god styring av ambulanseflåten. Samtidighet er ikke et nevneverdig problem, men det er størst utfordring med dette i byene. Ambulansepersonellet er meget fornøyd med flåtestyringen fra AMK. Videre er det i hovedsak riktig satt hastegrad fra AMK, og der det viser seg nødvendig, blir dette endret etter retningslinje. Ved endring av hastegrad er AMK-lege eller legevaktlege forespurt/informert.

Det er lett å få faglig bistand av både lege og annet anestesipersonale ved behov innenfor Sørlandet sykehus helseforetak.

Akuttutvalgets anbefalte responstid ved akuttoppdrag i tettsted er overskredet i Tvedestrand. Dette er kjent i PTSS og planlagt rettet. Det er i dette tilsynet ikke avdekket at det er registrert alvorlige hendelser av den grunn.

Det foreligger hensiktsmessige og gode datatekniske systemer. For eksempel virker det nyttig med kommuneskjema.

Det er mye fokus på journalføring ut fra tidligere mangelfull dokumentasjon særlig i ambulansetjenesten. En instruksjonsvideo er laget om dette spesielt for PTSS/ ambulansetjenesten. Likevel har revisjonsteamet funnet at på flere områder kan man forbedre journalføring, bl.a. dokumentere normalverdier. Det har fra ledelsens side vært foretatt lite kontroller med journalføringen. Tilsynet avdekket at 5 av 10 ambulansejournaler i Sirdal var mangelfulle m.h.p. vitale data (når disse var normale). Det er også lite dokumentasjon av hvilke råd/veiledning som er gitt ved AMK.

Det er fungerende og gode kommunikasjonssystemer innenfor AMK-Ambulansetjenesten med lav terskel for henvendelser. Dette er en av nøklene til en godt fungerende tjeneste. Det er videre god kommunikasjon og samarbeid mellom AMK og Legevakten i Flekkefjord og Arendal, og også med lege ved legevakten der. Imidlertid er det enkelte ganger problem med kommunikasjon med lokal lege i andre kommuner. Ambulansepersonell kan likevel alltid få kontakt med AMK og AMK-lege som reservehjelp. Et problem er imidlertid at dersom ikke lokal lege er med og vurderer, fører det i en del tilfeller til at pasient må kjøres til sykehus for vurdering, uten at det er behov for innleggelse, noe som uløser returreise til hentestedet. Det etterlyses samarbeid med kommunen og deres fastleger og legevakter.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 18.03.05 om krav til akuttmedisinske tjenester uten for sykehus
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Systembok for PTSS
  • Sluttrapport prosjekt Organisering av prehospitale tjenester
  • Statistikk
  • Kompetanseoversikt ambulansetjenesten
  • Bemanningsplan AMK og Ambulansetjenesten
  • Avtale med private utøvere av ambulansetjeneste
  • Beredskapsplan
  • Systemdokumenter – overordnet
  • Systemdokumenter – Nødmeldetjenesten/AMK
  • Systemdokumenter – Ambulansetjenesten
  • Tilsynssaker med mer
  • Interne hendelsesrapporter
  • AMIS utskrifter fra Sirdal, Flekkefjord, Arendal
  • Grunnlagsdokumenter ambulansestruktur
  • Årshjul for AMK-sentralen og Årsplan ambulansetjenesten
  • ROS-analyser
  • Rapporter fra internrevisjon
  • Tiltaksbok PTSS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Ambulansejournaler og sykehusjournaler fra pasienter behandlet av ambulansetjenesten i Sirdal, Flekkefjord og Arendal
  • Video om journalføring v/ PTSS, Sørlandet sykehus HF
  • Stasjonsbok for Arendal ambulansestasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Brev datert 04.03.2008 fra Helsetilsynet med varsel om tilsyn
  • Brev datert 11.04.2008 fra Sørlandet sykehus HF til Helsetilsynet med dokumenter
  • Brev fra Helsetilsynet til Sørlandet sykehus HF med program for tilsynet
  • Diverse e-post og telefoner mellom Tor Laukvik og revisjonsleder

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

07. 13. 14. 20

07. 13. 14.

20.05

Inger Cathrine Bryne

klinikksjef

x

x

x

Per Kristian Hyldmo

tidl. klinikksjef

x

x

x

x

Helge Abrahamsen

Seksjonsleder ambul.

x

x

x

x

Lena Bredde

Med. Ansvar. lege

x

x

x

Mona Ellefseth

Stasjonsleder Arendal

x

x

x

Tone Kløcker

Sykepleier AMK

x

Frank Roland

AMK koordinator

x

Liv Helen Sundsdal

Sykepleier AMK

x

Erik V. Sunde

Seksjonsleder Nødmeldetj

x

Aagot Harmens

Avd.sekretær, AMK

x

x

x

Ole K. Skomedal

AMK leder

x

x

x

Tor Laukvik

Avdelingsleder PTSS

x

x

x

x

Mary Ueland

Adm. konsulent

x

Janne M. Olsen

AMK koord.

x

Ove Stanley Liland

Ambul arb

x

x

x

Linda Tjomlid

Amb. arb

x

x

x

Kenneth Åsemoen

Stasjonsleder

x

x

Glenn Josdal

Amb. Arb.

x

x

   &x

Siv Tone Bjunes

Amb. arb

x

x

x

Sindre Sand Nilsen

Lærling

x

x

x

Arild Egeland

Stasjonsleder

x

x

x

x

Sten Rune Eie

Amb.arb

x

x

x

Tor Salvesen

Amb. Arb

x

x

x

Thorsten Janvin

Amb. Arb

x

x

x

Svein Ove Dalen

Amb.arb,

x

x

x

Janne Ottesen

Amb.arb.

x

x

x

Stine Rødal

fagkonsulent

x

x

Roger Handaa

Amb.arb.

x

x

x

Frank Sigvaldsen

Amb.arb.

x

x

x

Roger Fossnes

Amb. Arb.

x

x

x

Jan Roger Olsen

Direktør

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor
Bjørn Jamtli, Statens helsetilsyn, revisor