Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og eventuelle merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Forsvarlighet:

  1. Organisering og ansvarsforhold
  2. Bemanning og kompetanse i røntgenavdelingen.
  3. Tilgjengelighet og ressurser
  4. Faglige vurderinger.
  5. Samhandling og kommunikasjon

Det ble konstatert ett avvik ved tilsynet. Dette avviket er meget omfattende ut fra observasjonene som ligger til grunn, og det henvises til disse.

Avvik:

Radiologisk avdeling, Medisinsk Serviceklinikk, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, har ikke en drift som sikrer forsvarlige radiologiske tjenester

Dato: 20.oktober 2008

Geir Stangeland
revisjonsleder
Eli Gotteberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Radiologisk avdeling, Sørlandet sykehus, Kristiansand i perioden 03.07. — 18.09.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å forebygge, avdekke og rette opp overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Bakgrunn for tilsynet er blant annet:

  • Bekymringsmeldinger om manglende ressurser ved Radiologisk avdeling, Sørlandet sykehus, Kristiansand; både bemanning og utstyr.
  • Medieoppslag.
  • Tilsynssak opprettet august 2007 i Helsetilsynet i Vest-Agder.
  • Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om feilbeskrivelser av undersøkelser.
  • Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om manglende radiologbeskrivelse av bilder fra henvisende parter.
  • Informasjon og korrespondanse i tilslutning til Helsetilsynet sin tilsynssak.

Radiologiske tjenester krever god faglig kunnskap, prioritering, logistikk, samt korrekt og god kommunikasjon og godt samarbeid for å utøve tjenestene.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Medisinsk serviceklinikk er overgripende for hele Sørlandet sykehus HF. Innenfor klinikken er det blant annet en radiologisk avdeling i henholdsvis Arendal og en i Kristiansand. Avdelingen i Kristiansand har en avdelingsleder som har medisinskfaglig ansvarlig lege i sin stab.

Den radiologiske avdelingen i Kristiansand mottar i all hovedsak henvisninger til undersøkelse fra kliniske avdelinger ved Sørlandet sykehus, Kristiansand. I tillegg henvises til polikliniske undersøkelser for pasienter med tilknytning til Sørlandet sykehus, Kristiansand. Avdelingen betjener også de fleste øyeblikkelig hjelp henvisninger fra Legevakten i Kristiansand. Således er det i hovedsak øyeblikkelig hjelp og elektive undersøkelser av inneliggende pasienter som betjenes. Det er meget få henvisninger fra fastleger eller andre elektive henvisninger utenfra. Disse tas i hovedsak ved det privatdrevne Røntgensenteret, Kristiansand.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 03.07.2008. Dokumenter ble mottatt den 20.08.2008. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 17.09.2008.

Intervjuer
20 personer ble intervjuet. Intervjuene ble foretatt henholdsvis den 09.09.2008 og 17. — 18.09.2008.

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet “Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring og gjennomgang av journalsystemet ved Radiologisk avdeling, Medisinsk serviceklinikk, Kristiansand den 16.09.2008.

Sluttmøte ble avholdt den 18.09.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlighet:

  1. Organisering og ansvarsforhold
  2. Bemanning og kompetanse i røntgenavdelingen.
  3. Tilgjengelighet og ressurser
  4. Faglige vurderinger.
  5. Samhandling og kommunikasjon

5. Funn

Det ble påvist ett avvik:

Avvik 1:

Radiologisk avdeling, Medisinsk Serviceklinikk, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, har ikke en drift som sikrer forsvarlige radiologiske tjenester

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Organisering og ansvar:

  • Det er svikt i synkroniseringen mellom PACS (Sectra)- og RIS (DIPS)-systemene for journaldokumentasjon (radiologiske bilder og beskrivelser). Avviksmeldinger, verifikasjoner og intervjuer har avdekket dette.
  • Journalinformasjon kan registreres på feil pasienter uten at dette blir fanget opp.
  • Intervju viste at det ikke er samsvar mellom rådgiverfunksjonen medisinskansvarlig lege har påtatt seg og det ansvar som er beskrevet i stillingsinstruksen. Videre er det heller ikke klart definert hvor mye tid som er satt av til dette arbeidet. Dette bidrar til at overordnede medisinskfaglige oppgaver i avdelingen ikke er tilstrekkelig sikret.
  • Driften er i stor grad basert på legevikarer. Dette fører til manglende kontinuitet av drift ved avdelingen og manglende etterlevelse/implementering av retningslinjer.
  • Avdelingens tilgrunnliggende, styrende dokumentasjon er til dels lite oversiktlig og kan være lite praktisk anvendelig for avdelingens daglige drift. Det er for eksempel vanskelig å finne klare prosedyrer som beskriver flyten av en henvisning i avdelingen fra den innkommer til det sendes ut beskrivelse. Videre savnes en systematisk oppbygging av den styrende dokumentasjonen for oppgaver og ansvar. Stillingsbeskrivelser er til dels meget generelle og lite spesifikke for eksempel på stillingens ansvarsområder (så som i tolking / beskrivelser etc. av lege)
  • Det oppleves i avdelingen som om man ikke blir hørt i sykehusledelsen når man informerer om nødvendig behov fra avdelingens side.

Bemanning og kompetanse:

  • Det mangler kompetanseplaner/opplæringsplaner for deler av personalet. Tilsynsteamet fant dette bare for leger under spesialisering. Det foreligger for eksempel ikke dokumentasjon og fremkorn ikke i intervju at det er kompetanseplaner for eksempel for radiologer.
  • Manglende kapasitet på radiologer sikrer ikke veiledning og supervisjon av leger i spesialisering (assistentleger, US). Ved kontrasignering av US sine bilder er det ofte vikarleger som foretar dette. Utdannelsesverdien av dette blir usikker.
  • Det mangler personell med IT-kompetanse ved avdelingen

Tilgjengelighet av ressurser:

  • Det er kritisk lav dekning av faste legestillinger ved avdelingen, spesielt legespesialister (radiologer).
  • Det er uklart hvilken lege som har ansvar for akuttundersøkelser på gjennomlysningslaboratorium.
  • De fast ansatte spesialistene dekker viktige “spesialområder” i radiologien. Disse viktige fagområdene, så som CT og MR, er meget sårbare om den ene personen uteblir fra tjeneste. Videre er ikke alle spesialområder så som ultralyd og konvensjonell radiografi, i like god grad dekket av spesialist. Vikar dekker ofte disse områdene, noe som ikke sikrer kvalitetssikringen av disse områdene og gir dårlig kontinuitet av utøvelsen av undersøkelsene.
  • Vaktordningen for leger er uklar og kvaliteten er ikke sikret med hensyn til intervensjonsradiologi.

Faglige vurderinger:

  • Avviksmeldinger og intervjuer har påvist at det har vært mange alvorlige feiltolkinger foretatt av vikarradiologer. Revisjonsteamet får ikke frem at det er gjennomført en tilstrekkelig kvalitetssikring som skal sikre at slike feil ikke vil forekomme med vikarer i fremtiden.

Kommunikasjon og samhandling:

  • Det er ikke innført samarbeidsmøter mellom ulikt fagpersonell innenfor avdelingen, så som mellom radiografer og radiologer.
  • Radiologi krever i økende grad intervensjon og samhandling med kliniske spesialiteter. Slikt samarbeid er i stor grad gjennomført i forhold til flere avdelinger, men mangler i forhold til viktige fagområder som nevrologi, ortopedi og intervensjon. CT - caput blir generelt ikke sett på av radiolog i vakttid.
  • Det er inngått samarbeidsavtale med legevakten om beskrivelse av røntgenbilder innen kl 14 neste dag. Dette er ikke gjennomført i helger.
    • Helgen den 5.- 7.09.2008 var ikke røntgenbilder beskrevet ved tilsynsbesøk på Legevakten formiddag kl 10:30 den 09.09.2008. Ved en gjennomgang av helger i mai 2008 var det kun i 2 av 4 helger beskrevet røntgenbilder henvist fra Legevakten samme dag eller dagen etter.
      • Helgen den 9.-12.05.2008 var 3 av 4 bilder ikke beskrevet før 15.05.2008.
      • Helgen 15.- 18.05.2008 var 4 av 5 bilder ikke beskrevet før 19.05.2008
  • Legevakten må selv sjekke at pasienter som har vært ved Røntgenavdelingen og har positive funn, er henvist til akuttmottak.

6. Styringssystemet

Avdelingen har hatt meget skiftende ledelse, og ledelse som til dels ikke har hatt tillit verken blant de ansatte eller i sykehusledelsen. Ledelsesproblemer er derfor noe som preger avdelingen. Det foreligger således meget lite styrende dokumentasjon, og denne er i usikker grad implementert. I tillegg savnes et større engasjement fra overordnet ledelsesnivå.

Avdelingen preges av stor vikarbruk, rekrutteringsproblemer og tungvinte rutiner med hensyn til bruk av IT som kommunikasjonsverktøy.

Det er alvorlig mangel på fast ansatte leger, spesielt legespesialister (radiologer). De fast ansatte radiologene har sine subspesialiteter innenfor fagområdet som de er alene om. Dette tilsier lite fleksibilitet i oppgaveløsningen og problemer med å sikre bredden i tjenestetilbudet.

Det foreligger tilfredsstillende faglige prosedyrer for driften, og Helsetilsynet har ikke funnet grunn til å betvile de faglige kvalifikasjonene til den fast ansatte bemanningen ved avdelingen.

Det har vært meldt om alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 som kan sies å være direkte følge av personalmangel, vikarbruk og IT problemer. Dette, samt øvrige observasjoner som legges til grunn i dette tilsynet, gjør at det påviste avviket blir alvorlig.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn § 3, første ledd.
  • Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 15. juni 2001 nr 93 om helseforetak.
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Bemanningsoversikt
  • Oversikt over leger ved kliniske avdelinger
  • Beredskapsplaner
  • Organisasjonskart
  • Stillingsinstrukser
  • Opplæringsplaner
  • Flytbeskrivelser
  • Oversikt ansatte
  • Avviksmeldinger
  • Samarbeidsavtaler/ Samhandling
  • Handlings- og Virksomhetsplaner
  • Aktivitetsoversikt
  • Mottak av vikarleger
  • Diverse fagprosedyrer
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • CT abdomen utført på voksne i tiden 01. — 30.05.2008
  • MR caput utført på voksne i tiden 01. — 30.05.2008
  • Røntgen thorax på voksne i tiden 01.- 15.05.2008
  • Undersøkelser henvist fra Legevakten i tiden 01. — 30.05.2008

Dokumentasjon mottatt under tilsynsbesøket:

  • Orientering til ansatte i radiologisk avdeling om fremdriften i RIS prosjektet
  • Oppsummering fra Compuware om dokumentasjonssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Varsel ble sendt ut 03.07.2008
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF ble mottatt 20.08.2008
  • Program for tilsynet ble sendt den 01.09.2008
  • Diverse e-post mellom kontaktperson, klinikksjef, legevaktsjef og saksbehandler i tiden 20.08.2008 — 16.09.2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Svein Mjåland

Overlege, SFK

X

X

Hans J. Hauss

Overlege, Kirurgisk avd.

X

X

X

Gun-Elise Gustafsson

Klinikksjef, Medisinsk serviceklinikk

X

X

X

Geir Bøhler

Overlege, Kirurgisk avd.

X

X

X

Jan-Roger Olsen

Direktør

X

X

X

Berit Storeide

Verneombud

X

X

Inger Skarbø

Kontorleder

X

X

X

Randi Torjussen

Hovedverneombud

X

Heidi Kollstad

Avdelings radiograf

X

X

X

Birger Breivik

Assistentlege

X

X

X

Ruben Christensen

Radiograf

X

X

X

Arnstein Tveiten

Overlege, Nevrologisk avd.

X

X

X

Tone Mikalsen

Avdelingsleder

X

X

X

Kamilla Albrigtsen

Radiolog

X

X

X

Morten Mikalsen

Radiolog

X

X

X

Jeroen Reijnen

Med.faglig overlege

X

X

Grethe Nilsen

Tekniker

X

X

Suzana Mikic

Assistentlege

X

X

Gunn Aa. Hervold

Overlege

X

X

Elin Samdsmark

Overlege

X

X

X

Tord Nakken

Radiograf

X

Eva Finsland

Radiograf

X

Kjell Nilsen

Radiograf

X

X

X

Øystein Berg

Overlege, ortopedisk

X

Clare Jørgensen

Leder, Legevakten

X

X

X

Erik Hodne

Med.faglig lege, legevakten

X

Veronica Reijnen

Overlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Underdirektor Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Rådgiver Halivard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)
Arnt Edvin Andersen, Sykehuset i Østfold (fagrevisor)