Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn i perioden 13.02.-29.04.2009 ved Sørlandet sykehus HF. Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Lister. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Tilsynet ble gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynet i Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder, samt to fagrevisorer.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirking, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.  

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at utredning og behandling på alle områder er forsvarlig.

Det ble i tillegg gitt følgende to merknader:

Merknad 1.

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at innkomne henvisninger gjennomgås for å
fange opp henvisninger som haster.  

Merknad 2.

Virksomheten har et forbedringspotensiale med å gjøre fortløpende vurderinger av om
vilkårene for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er oppfylt for pasienter som
er under slikt vern.
 

Dato: 26.06.2009

Audhild Arnesen
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, DPS Lister i perioden 13.02.2009 – 29.04.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder og Telemark, med en psykologspesialist og en psykiater som fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

DPS Lister, Kvinesdal, er et spesialisthelsetjenestetilbud innen psykisk helsevern til voksne i vestre del av Vest-Agder. DPS et er en av åtte avdelinger i Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling i Sørlandet sykehus HF.

DPS Lister er organisert i en døgnpost, som også har et dagtilbud, og poliklinikk. Poliklinikken er delt i team Farsund og team Flekkefjord. DPSet ledes av en avdelingsleder som rapporterer til klinikksjefen for Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling ved Sørlandet sykehus HF.

Psykiatrisk poliklinikk – team Flekkefjord består av en allmennpsykiatrisk poliklinikk med spesielt tilrettelagt tilbud for pasienter med alvorlig sinnslidelse og et ambulant team. Teamet har et eget tilbud om alderspsykiatrisk behandling.

Team Farsund er en allmennpsykiatrisk poliklinikk, med både individual-og gruppebehandling.

Døgnposten har tilbud for pasienter med midlertidig behov for heldøgns behandling, og samarbeider med poliklinikken om å gi et helhetlig behandlingstilbud. Det gis tilbud til alle typer psykiatriske lidelser. Ved døgnposten er det også et akutt-team som kan rykke ut ved kriser på dagtid. Døgnposten har 16 senger.Gjennomsnittlig liggetid for 2007 var 17,8 dager.

På tidspunktet for tilsynet hadde DPS Lister ansvar for 13 pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.02.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.04.2009.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet
Dokumentunderlag.  

Det ble gjennomført befaring ved DPS Lister, døgnavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 29.04.2009.  

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPSet ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser, med et spesielt fokus mot tilbudet til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde blant annet fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvendelser blir vurdert innen 30 virkedager, om det gis begrunnelse ved avslag, og om henvisningene vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster.

Utredning

Grundig utredning og diagnostisering er utgangspunktet for forsvarlig behandling. Tilsynet vurderte blant annet utredningen av pasientenes fysiske og psykiske tilstand, samt kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Forsvarlig utredning vil danne grunnlag for forsvarlig behandling og oppfølging.

Behandling og oppfølging

Det ble vurdert om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Tilsynet vurderte også utskrivningspraksis og om pasientene får nødvendig oppfølging etter avsluttet behandling, f. eks ved at det blir gitt nødvendig informasjon og etablert samarbeid med de instanser som eventuelt skal følge opp pasienten. Innenfor ovennevnte områder har tilsynet blant annet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid og samhandling, tilgjengelighet, samt forebygging og reduksjon av bruk av tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at utredning og behandling på alle områder er forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.  

Avviket bygger på følgende:  

  • Gjennomgang av journaler viste at en planmessig oversikt over behandlingen sjelden var dokumentert.
  • Det finnes retningslinjer for bruk av diagnostiske verktøy (strukturerte intervjuskjemaer og symptomkartlegging). Disse verktøyene ble ikke alltid brukt i henhold til prosedyren.
  • Av intervju og dokumentgjennomgang fremgikk at døgnavdelingen ikke har rutiner som sikrer at alle pasienter blir vurdert og/eller drøftet med spesialist gjennom behandlingsforløpet.
  • Gjennomgang av journaler og pasientdata avdekket at diagnose ikke alltid fremgikk av epikriser.
  • Av journalgjennomgang fremgikk at kartlegging av selvmordsfare som regel blir gjort, men at grunnlaget for konklusjonen ofte ikke dokumenteres.
  • Av journalgjennomgang gikk det frem at avdekket selvmordsfare ikke alltid blir fulgt opp med nye vurderinger av selvmordsfaren.
  • Av intervju og dokumentgjennomgang fremgikk at risikovurdering knyttet til behandlingsforløpet ikke var gjennomført i avdelingen.
  • Av dokumentgjennomgang og intervju fremgikk at det ikke er rutiner som sikrer at det gjøres nødvendige farlighetsvurderinger.
  • Standardiserte vurderingsredskaper for voldsrisiko-vurdering er lite kjent.
  • Avviksprosedyre er kjent, men lite i bruk som forbedringstiltak.

Kommentar:
Et målrettet og strukturert behandlingstilbud forutsetter at det legges en plan for behandlingen, og at dette gjøres i samarbeid eller i samforståelse med pasienten. For blant annet å sikre kontinuitet og mulighet for evaluering, bør dette dokumenteres i journalen.

Ved journalgjennomgang så vi sjelden en planmessig oversikt over behandling, f. eks ved en oppsummering av diagnostisk vurdering og skisse over valgt behandlingstilnærmelse.  

Ved døgnavdelingen var det ansatt en spesialist i psykiatri i 50 % stilling, en psykolog under spesialisering og en assistentlege. Det fremkom at diagnostisering ikke alltid ble gjort eller
kvalitetssikret av spesialist. Det fremkom også at spesialistkompetanse ikke alltid var tilgjengelig for akutteamet.

Tilsynsmyndigheten vurderer det slik at døgnavdelingen ikke har tilgang på tilstrekkelig spesialistkompetanse for å sikre nødvendige faglig forsvarlig utredning og behandling.

Kartlegging av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern. Dersom en kartlegging gir grunn til mistanke om selvmordsrisiko, må pasienten følges opp med en nærmere selvmordsvurdering. Dersom selvmordsfare avdekkes, må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Virksomheten må sikre at det er rutiner og kompetanse for å fange opp pasienter som kan være til fare for andre. Det finnes standardiserte vurderingsredskaper i form av sjekklister for vurdering av voldsrisiko.

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at innkomne henvisninger gjennomgås for å fange opp henvisninger som haster.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Fremgangsmåten for å fange opp hastehenvisninger er ikke beskrevet i virksomhetens prosedyre for inntak av pasienter.
  • I intervju ble det opplyst at posten ble åpnet av sekretær, som tar kontakt med spesialist hvis det så ut til at det var en henvisning som hastet. Slik tilsynsmyndigheten oppfattet det, var imidlertid ikke dette en rutine som var formalisert og etablert i virksomheten.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensiale med å gjøre fortløpende vurderinger av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er oppfylt for pasienter som er under slikt vern.

Merknaden er bygget på følgende:

  • I flere pasientjournaler fremgikk det at pasienten ”ønsket” å være under tvungent psykisk helsevern og at samarbeidet om behandlingen var godt.
  • Ingen av de 13 pasientene som er under tvungent psykisk helsevern ved DPS Lister har vedtak om om behandling uten eget samtykke.

Kommentar:
Tvungent psykisk helsevern er et sterkt inngrep i et menneskes integritet, som krever at vilkårene for slikt vern etter psykisk helsevernloven § 3-3 er oppfylt. Reduksjon av tvang er også en uttalt målsetning fra myndighetenes side. Vilkårene for tvungent vern er at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse og at vernet er nødvendig for å hindre at pasienten får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert eller forverret, eller at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Det er også et krav at det skal være forsøkt å oppnå frivillighet eller at det åpenbart er formålsløst å forsøke dette.

Det er kjent at for noen pasienter kan tvungent psykisk helsevern skape forutsigbarhet og trygghet, og at dette kan bli brukt som en av begrunnelsene for å opprettholde et tvangsvedtak. Tilsynsmyndigheten er av den oppfatning at i tilfeller hvor pasienten samarbeider om medisinering og behandling, bør det arbeides for å oppnå en trygghet for at helsetjenesten vil følge opp selv om det ikke er truffet et vedtak om tvungent vern. Virksomheten bør i alle tilfeller ha fokus på god informasjon til pasientene om begrunnelsen for, og rekkevidden av et vedtak om tvungent psykisk helsevern.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er system for og praksis at henvisningene vurderes innen vurderingsfristen på 30 dager, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
  • Det er etablert rutiner for å sikre somatisk undersøkelse.
  • Det er etablert et godt samarbeid med henvisende instanser og kommunene i
    opptaksområdet.  
  • Virksomheten har en ”barneansvarlig” som særlig jobber i forhold til barn av psykisk syke foreldre.
  • Som et tiltak i forbedringsarbeidet er det nylig iverksatt en systematisk brukerundersøkelse der pasientene ved avslutning av behandling oppfordres til å vurdere ulike sider av helsetjenesten. Resultater fra denne undersøkelsen var ikke bearbeidet på tidspunktet for tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

DPS Lister har en befolkning i sitt opptaksområde på 35000, noe som er i det nedre området i forhold til sentrale føringer for hva som er et hensiktsmessig befolkningsgrunnlag (30-75000, jf. Sosial-og helsedirektoratets rundskriv IS-1388 Veileder for Distriktspsykiatriske senter). DPSet er i tillegg geografisk delt på tre steder, Kvinesdal, Flekkefjord og Farsund. Inntrykket fra tilsynet var at disse enhetene fremsto som relativt selvstendige virksomheter. Helsetilsynet vil bemerke at en fare ved slik geografisk spredning er at det kan utvikle seg særkulturer. Det er også en ulempe i forhold til å utvikle et godt fagmiljø og i forhold til å utnytte den samlede fagkompetansen ved DPSet.

Bredde og kompetanse i fagmiljøet er en kritisk faktor ved små DPSer. Til tross for at det i Kvinesdal var mangel på spesialistkompetanse, var det i liten grad etablert formalisert samarbeid med poliklinikkene i Farsund og Flekkefjord for å sikre forsvarlig vurdering og behandling.

Prosedyrer og retningslinjer fantes på det elektroniske dokumentstyringssystemet EKweb. En rekke av prosedyrene var relativt ukjente blant de ansatte. For eksempel var en sjekkliste ved utskrivning av pasienter, utarbeidet i et samarbeid mellom DPS og kommunene, ikke i bruk.

Det blir ved DPSet ikke foretatt risiko-og sårbarhetsvurderinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen. Sørlandet sykehus HF bruker det elektroniske systemet for registrering og behandling av uønskede hendelser TQM. Systemet var lite implementert, og det var ikke en felles oppfatning av hvilke hendelser som skulle meldes.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet  
  • Forskrift 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nr. 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nr. 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon  
  • Forskrift 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av tilbudet ved DPS Lister og organisasjonskart
  • Personelloversikt og stillingsbeskrivelser
  • Samarbeidsavtaler mellom første-og annenlinjetjeneste (bl.a overordnet avtale med kommunene, kompetanseutvikling, inn-og utskriving)
  • Styrende dokumenter og oversikter (prosedyrer mv)
  • Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/vurderinger
  • Informasjon om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning
  • Årsmelding for 2007 og 2008
  • Notat om systematisk gjennomgang og evaluering
  • Målekort og veileder for utfylling av målekort
  • Prosedyre for avvikssystem(TQM)
  • Rapport fra internrevisjon
  • Farmasøytisk tilsynsrapport fra 2005
  • Informasjon om veiledning til førstelinjetjenesten
  • Oppsummering fra møter med kommunene
  • Informasjon om rutiner for øyeblikkelig hjelp og akuttberedskap
  • Opplæringstiltak og kompetanseplaner
  • Oversikt over antall pasienter tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Informasjon om organisering av arbeid med individuell plan
  • Pasientdata
  • Oversikt over avviksmeldinger og klagesaker håndtert internt i foretaket vedrørende DPS Lister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalene for de ti siste pasientene som var avvist
  • Journaler for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon under ansvar av DPS Lister
  • Journaler for pasientene som har begått suicid eller suicidforsøk
  • Journaler for pasienter med mistanke om psykotisk lidelse
  • Journaler for pasienter der depresjon er hoveddiagnose
  • Journaler for pasienter der vold er aktuell problemstilling
  • Avviksmeldinger i TQM fra 2008 og 2009.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Brev om varsel om tilsyn og anmodning om dokumentasjon av 13.02.2009
  • Dokumentasjon fra DPS Lister mottatt 30.03.2009
  • Brev med program for tilsynet av 03.04.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Solveig Lilledrange Enhetsleder

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Dorthe Lyken

Enhetsleder, psykologspesialist

X

Gerd Ingrid Hobbeslandr

Miljøterapeut

X

Tone Kristin Kjellbergnes

Miljøterapeut

X

Greta Zidjemans

Spesialutdannet sykepleier

X

Elsbeth F Svestøl

Spesialutdannet sykepleier

X

Torbjørg H Knutsen

Sykepleier

X

X

Roald Sten Kanestrøm

Overlege poliklinikk

X

Anne Gerd Omdal

Miljøterapeut

X

X

Brit Førland

Spesialsykepleier

X

Kari Linnea V Birkeland

Psykolog

X

X

Bjørn Brekne Nielsen

Overlege

X

X

Anders Rønningen

Avdelingsleder

X

X

X

Henny Hansen

Enhetsleder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Audhild Arnesen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Telemark Kristin Hagen Aarsland, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Vest-Agder Hallvard Kile, rådgiver, Helsetilsynet i Aust-Agder Haldis Økland Lier, psykiater, fagrevisor Helge Jordahl, psykologspesialist, fagrevisor

I tillegg deltok rådgiver Nora Løddestøl, Helsetilsynet i Aust-Agder som observatør.