Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1) Organisering, ledelse og ansvarsforhold

2) Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingene

3) Kompetanse, faglige vurderinger og utøvelse i intensivavdelingen.

4) Journal- og dokumentsystemer

5) Legemiddelhåndtering i intensivavdelingen.

Det ble konstatert ett avvik og to merknader ved tilsynet.

Avvik:

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved intensivavdelingen.

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at erfaringer fra avviksmeldinger fører til forbedring av virksomheten

Merknad 2:

Bemanningen av spesialsykepleiere er marginal i mange tilfeller. Dette kan sette forsvarligheten av daglig drift i fare.

Dato: 8.juli 2009

Geir Stangeland
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus, Flekkefjord i perioden 02.04. – 28.05.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører sammen med Helsetilsynet i Aust-Agder i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å forebygge, avdekke og rette opp overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Bakgrunn for tilsynet er blant annet:

  • Intensivavdelinger behandler de alvorligst syke pasientene i et sykehus
  • Helsetilsynet er kjent med at det ofte er et stort press på intensivavdelingene
  • Det kreves god faglig kunnskap, prioritering, logistikk, samt korrekt og god kommunikasjon og godt samarbeid for å utøve tjenestene
  • Tilsynet er en naturlig forlengelse av å se på den akuttmedisinske tjenesten innenfor Sørlandet sykehus HF (jf. tidligere tilsyn med akuttmottak og AMK/ambulansetjenester)
  • Tilsynet er egeninitiert (ikke landsomfattende) av Helsetilsynet i Aust-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Intensivavdelingen ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord er en del av anestesi/akuttavdelingen ved sykehuset og således lagt organisatorisk inn i kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF. Sykehuset fungerer i stor grad som et lokalsykehus med medisinsk, kirurgisk og fødeavdeling i tillegg til serviceavdelinger. Ortopediske og gynekologiske pasienter tas i stor grad i behandling ved sykehuset. Sykehuset preges av at det er gode og lette kommunikasjonslinjer mellom ulike avdelinger og tjenesteytere, og mellom helsepersonell. Sykehuset har opplevd økende pågang av pasienter etter at samferdsel til nabokommunene i Vest-Agder er bedret. Det er således ofte press på sengeplassene særlig ved medisinsk avdeling, noe som gir ringvirkning på intensivavdelingen.

Intensivavdelingen har en enhetsleder som står for daglig drift. Avdelingsleder for anestesi/akuttavdelingen har medisinskfaglig ansvar for driften. Det daglige pasientansvaret, også utrednings- og behandlingsansvaret, innehar den enkelte ”moderavdeling” som pasienten tilhører. Det er også ”moderavdelingen” som i all hovedsak bestemmer hvilke pasienter som skal legges inn og utskrives fra intensivavdelingen. Det er videre ”moderavdelingen” som har daglig oppfølging av pasientene, mens intensivleger (anestesileger) kobles inn ved behov.

Intensivavdelingen har 4 tekniske senger. Disse regnes som rene intensivsenger. Videre er det 8 postoperative senger ved avdelingen. Avdelingen har ett luftsmitteisolat og ett rom som er beregnet særlig til bruk for barn. Man har utenom dette dialysesenger. Medisinsk avdeling har størst pasientbelegg på de 4 tekniske sengene, mens de postoperative sengene er kirurgiske og gynekologiske i hovedsak.

Pasienter med mer omfattende og komplisert behov for overvåking og behandling, så som respiratorbehandling, overføres til Sørlandet sykehus HF, Kristiansand eller Stavanger universitetssykehus HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 02.04.2009. Dokumenter ble mottatt den 04.05.2009. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.05.2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet. Intervjuene ble foretatt henholdsvis den 28.05.2009.

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring og gjennomgang av journaler ved Intensivavdelingen, den 28.05.2009.

Sluttmøte ble avholdt den 28.05.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlighet:

1) Organisering, ledelse og ansvarsforhold

2) Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingene

3) Kompetanse, faglige vurderinger og utøvelse i Intensivavdelingen.

4) Journal- og dokumentsystemer

5) Legemiddelhåndtering i Intensivavdelingen.

5. Funn

Det ble påvist ett avvik:

Avvik:

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved intensivavdelingen.

Dette er avvik fra;

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 og § 7

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Ved intervju fremkom at det ofte ikke foretas tilfredsstillende dobbelkontroll av legemidler som skal gis til pasienter. Herunder kontrolleres ikke doser, blandingsforhold, infusjonsvæsker og hastighet av infusjoner med viktige potente legemidler.
  • Sørlandet sykehus HF sin prosedyre I.2.LM-3 ”Utdeling av legemidler til pasient” følges ikke ved intensivavdelingen.

Kommentar:
Det bør vurderes om helseforetakets prosedyre også bør si noe om kontroll av hastighet av infusjoner. Retningslinje for Lister sykehus fra mai 1999 er ikke oppdatert i henhold til ny forskrift om legemiddelhåndtering.

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at erfaringer fra avviksmeldinger fører til forbedring av virksomheten

Observasjoner til merknaden:

  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at avviksmeldinger ofte blir behandlet og lukket på enhetsledernivå, også i tilfeller der anestesiavdelingen og evt. kirurgisk klinikk burde vurdert meldingene.

Merknad 2

Bemanningen av spesialsykepleiere er marginal i mange tilfeller. Dette kan sette forsvarligheten av daglig drift i fare.

Ved intervju og gjennomgang av avviksmeldinger fremkommer følgende observasjoner at;

  • det er ofte manglende kontinuerlig overvåking av telemetri
  • det mangler ofte tid til opplæring og vedlikehold av kompetanse
  • det må finnes klare retningslinjer for tilkalling av kompetent sykepleier ved respiratorbehandling til alle døgnets tider.

Tilsynet har ikke kunnet påvise at det har forekommet brudd på lov og forskrift på nevnte punkter.

6. Styringssystemet

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord preges av å være et sykehus med lette og gode kommunikasjonsveier, gode samhandlingsprosesser og generelt godt samarbeid. Det blir derfor klart for revisjonsteamet at temaområde 2 i tilsynet (samhandling og kommunikasjon) ikke er et problem ved Intensivavdelingen.

Ansvarslinjer og organisering er oversiktlig og avklaret blant involvert personale.

Tilsynsmyndigheten merket seg at det ved ledelsen for Intensivavdelingen ikke var klart hvem som har journalansvaret. På sluttmøtet kom det frem at dette ansvaret ligger hos moderavdelingen for den enkelte pasient. Klinkkksjefen bekreftet dette. Ettersom tilsynsmyndigheten oppfattet at dette er klart for de som har ansvaret, ble det ikke gitt et avvik. Det bør imidlertid bemerkes at de ansvarlige for daglig drift for Intensivavdelingen også bør ha kjennskap til hvem som til enhver tid har journalansvarlig, jf. Helsepersonelloven § 39,annet ledd.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn §3, første ledd Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 15. juni 2001 nr 93 om helseforetak Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 3.april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetting
  • Organisasjonskart
  • Årsstatistikk
  • Aktivitetsstatistikk gjennom døgnet
  • Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Medisinskfaglig aktivitet/ forsvarlighet
  • Bemanningsoversikt
  • Ansatte ved intensivavdelingen – leger og sykepleiere
  • Oversikt over leger ved kliniske avdelinger
  • Beredskapsplaner
  • Utarbeidede prosedyrer
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Opplæringsplaner
  • Avviksmeldinger
  • Statistikk for bruk av sykepleiervikar og vikarleger
  • Prosedyrer/retningslinjer for vikarer
  • Oversikt over IT tekniske løsninger i dokumentasjonssystemet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 pasientjournaler ble gjennomgått
  • Befaring av intensivavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • Varsel ble sendt ut 02.04.2009
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF ble mottatt 04.05.2009
  • Program for tilsynet ble sendt den 12.05.2009
  • Diverse e-post mellom kontaktperson og saksbehandler i tiden 02.04.2009 – 28.05.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nicolas H. Olsen

Enhetsleder

X

X

X

Arndt Lyken

Sykepleier

X

X

X

Till Wolfhard Humpke

Overlege (anestesi)

X

X

X

Ann Sissel Haukland

Sykepleier

X

X

X

Thore Hinderaker

Overlege (ortopedi)

X

X

X

Sigrun Kittelsen

Enhetsleder (medisin)

X

X

X

Jens Pallenschat

Avdelingsleder (medisin)

X

X

X

Christian Stremme

Avdelingsleder (anestesi)

X

X

X

Leif Halvorsen

Avdelingsleder (Kirurgi)

X

X

Inger Cathrine Bryne

Klinikksjef

X

X

Anette Karlsen

Ass. avd.leder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)
Rådgiver Gry Nina Ilje Tveit, Helsetilsynet i Vest-Agder