Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Organisering, ledelse og ansvarsforhold
  2. Kommunikasjon og samhandling
    - mellom helsepersonell
    - mellom avdelinger
    - med pasienter og pårørende
  3. Journal- og dokumentsystemer
  4. Prioritering av pasienter til elektive behandlinger
  5. Postoperative sårinfeksjoner
  6. Kompetanse, faglige utøvelse/Behandlingsplaner/Prosedyrer

Det ble konstatert to avvik og to merknader ved tilsynet.

Avvik 1

Ortopedisk avdeling, Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, sikrer ikke at all informasjon om pasienten blir dokumentert i journalen.

Avvik 2

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med akutte skader får helsehjelp innen en forsvarlig tidsramme

Merknad 1

Virksomheten kan forbedre sine rutiner når det gjelder informasjon til alle pasienter ved utskrivelse.

Merknad 2

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at pasienter på infeksjonsposten får samme fysioterapitilbud som andre ortopediske pasienter.

Dato: 03.12. 2009

Geir Stangeland
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved ortopedisk avdeling, Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus, Kristiansand i perioden 03.07. – 03.12.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Undersøke at lover og forskrifter overholdes, herunder også at det er etablert en hensiktsmessig internkontroll.
  • Undersøke at pasienter med behov for ortopedisk utredning og behandling får forsvarlige helsetjenester
  • Gjennom tilsynet å stimulere til kvalitetsutvikling og forbedring i virksomheten.

Bakgrunn for tilsynet er blant annet:

  • Helsetilsynet i Vest-Agder har gjennom flere år blitt gjort oppmerksom på forskjellige problemer ved ortopedisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand
  • Helsetilsynet er kjent med at avdelingen skal ha hatt høye tall for postoperative proteseinfeksjoner
  • Helsetilsynet er kjent med at det er ofte stort press på ortopedisk avdeling
  • Det kreves god faglig kunnskap og gjennomføring, korrekt prioritering, god logistikk, samt korrekt og god kommunikasjon og godt samarbeid med andre avdelinger for å utøve tjenestene
  • Tilsynsmyndigheten ønsket å etterprøve den delen av den akuttmedisinske tjenesten som angår turnuslegers bistand med ortopediske pasienter

Tilsynet er egeninitiert (ikke landsomfattende) av Helsetilsynet i Vest-Agder

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funnene som er avdekket under revisjonen, og som er bakgrunn for de avvikene og merknader som gis. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene er i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Kirurgisk klinikk har ortopediske avdelinger i Arendal og i Kristiansand. I tillegg drives det utstrakt ortopedisk behandling ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord. I strategiplanen er avdelingen ved Sørlandet sykehus HF, Arendal beskrevet å inneha et hovedansvar for faglig utvikling og forskning i helseforetaket. Antall pasienter som behandles i Arendal og Kristiansand er omtrent jevnstor, og andelen øyeblikkelig hjelp er størst i Kristiansand. Avdelingen i Arendal skal ta flest elektive pasienter i ulike kategorier og i tillegg ha spesialfunksjon innen barneortopedi. I Kristiansand har man rheumakirurgi som spesialfunksjon i nært samarbeid med rheumatologisk avdeling der. Avdelingen har to leger med spesialitet i rheumakirurgi og en med spesialitet i neurokirurgi.

Avdelingen i Kristiansand har seks overleger og seks leger i spesialiseringsstillinger (LIS). I løpet av 2010 håper man å ha ansatt syv overleger. To leger har doktorgrad. Avdelingen har ellers en merkantil stab med bl.a. administrasjonskonsulent og pasientkoordinator. Avdelingen ledes av en avdelingsoverlege som er en av de seks overlegene.

Ortopediske pasienter ligger primært på en kirurgisk sengepost, i en enhet for ortopedi som har 22 senger. Denne er del av ”avdeling kirurgiske senger” som har egen avdelingsleder og en enhetsleder for den ortopediske enheten. Avdeling kirurgiske senger er også innenfor Kirurgisk klinikk. Innenfor den ortopediske sengeposten er det tre grupper der man prøver å skille hovedkategorier av ortopediske pasienter. Ortopediske pasienter ligger for øvrig både på intensiv, barne, rheumatologisk og infeksjonsenhetene. Ortopedisk lege har det medisinske ansvaret (PAL) for alle disse, mens den sykepleiefaglige ledelsen har ansvar for sengeplassene på de forskjellige sengepostene.

Normalt er det den legen som skal/har operert pasienten, som er pasientansvarlig lege (PAL). Denne ordningen synes å være godt implementert.

Ved øyeblikkelig hjelp av ortopediske pasienter, både til innleggelse og til poliklinikk, er det turnuslege ved kirurgisk avdeling som primært tar i mot pasientene. Lege ved ortopedisk avdeling tilkalles ved behov på poliklinikken, men skal tilse alle pasienter som innlegges etter triage prinsippet. Ved lang ventetid i poliklinikken skal overlege i ortopedi kunne tilkalles for å avhjelpe situasjonen.

Organiseringen av ortopediske tjenester ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand har gjennomgått store endringer over få år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 03.07.2009. Dokumenter ble mottatt den 01.09.2009. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble sendt ut den 30.09.2009

Åpningsmøte ble avholdt den 26.10.2009.

Intervjuer
19 personer ble intervjuet. Intervjuene ble foretatt henholdsvis den 26.-27.10.2009.

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Det ble gjort en gjennomgang av utvalgte journaler ved ortopedisk avdeling den 26.10.2009.

Sluttmøte ble avholdt den 27.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

1) Organisering, ledelse og ansvarsforhold

2) Kommunikasjon og samhandling

- mellom helsepersonell

- mellom avdelinger

- med pasienter og pårørende

3) Journal- og dokumentsystemer

4) Prioritering av pasienter til elektive behandlinger

5) Postoperative sårinfeksjoner

6) Kompetanse, faglige utøvelse/Behandlingsplaner/Prosedyrer

5. Funn

Ved tilsynet ble det gitt to avvik og to merknader

Avvik 1

Ortopedisk avdeling, Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, sikrer ikke at all informasjon om pasienten blir dokumentert i journalen.

Dette er brudd på helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8

Observasjoner til avviket:

  • Journalnotatene fra sykepleie er summariske, og mangler ofte relevant informasjon om funksjonsevne hos pasienten
  • Journalnotater ved leger:
  • Innkomstjournal er ofte tatt opp en til to uker før pasienten innlegges. Informasjon om aktuelle kliniske forhold kan dermed være mangelfull.
  • Innkomstjournal mangler i de fleste tilfeller en beskrivelse av ”status localis”. Dette er særdeles uheldig i forhold til skader der det ikke er vurdert konsekvenser på andre funksjoner i ekstremitetene som nerveskader, karskader og lignende, for eksempel ved håndleddsbrudd og lårbensbrudd. Det er videre ikke angitt funksjonsgrad av ledd ved innleggelse for innsettelse av protese.
  • Spesialistvurdering ved innleggelse er ofte ikke dokumentert i journalen.
  • Operasjonsbeskrivelsene er ofte knappe. I mange tilfeller mangler en angivelse av indikasjonen for operasjonen, og om pasienten er informert og har samtykket.
  • Det foreligger sjelden journalnotat ved lege etter operasjonsbeskrivelsen og frem til epikrise. Interkurrente episoder eller fortløpende vurderinger av pasienten er derfor ikke nedtegnet. Flere epikriser er ”klipp” fra innkomstjournal og operasjonsbeskrivelse og angir i liten grad hva som har skjedd under oppholdet, og hva som er informert om videre til pasienten, eller hva som anbefales videre av oppfølging. De er derfor i liten grad et godt formidlingsverktøy av informasjon for andre helsetjenester som skal følge pasienten videre.

Avvik 2

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med akutte skader får helsehjelp innen en forsvarlig tidsramme

Dette er brudd på kravet til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Observasjoner til avviket:

  • Gjennom avviksmeldinger og intervju fremkommer det eksempler på at pasienter med akutte skader har blitt liggende på avdelingen i inntil 3 døgn i påvente av kirurgisk behandling. Pasientene må ofte i lange perioder av denne tiden være fastende.
  • Det er ofte lang ventetid for pasienter i akutt poliklinikk p.g.a. manglende tilgjengelighet av lege ved ortopedisk avd.
  • Det ikke implementert bruk av overlege til hjelp i akutt poliklinikk.

Merknad 1

Virksomheten kan forbedre sine rutiner når det gjelder informasjon til alle pasienter ved utskrivelse.

Merknad 2

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for at pasienter på infeksjonsposten får samme fysioterapitilbud som andre ortopediske pasienter

6. Styringssystemet

Ortopedisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand har over flere år vært utsatt for kritikk av flere forhold. Det har blant annet vært et stort fokus på at det skulle være mange postoperative proteseinfeksjoner. Enkeltleger har til dels benyttet egne metoder i behandlinger slik at man ikke har hatt felles prosedyrer. Det har i tillegg vært mye lederskifte og generell uro i avdelingen både på lege- og pleiesiden. Dette har ikke bidratt til kontinuiteten i behandlingen, eller til et positivt omdømme av avdelingen.

Revisjonsteamet fikk under tilsynet inntrykk av at det er store endringer ved avdelingen både organisatorisk, faglig/ prosedyremessig og holdningsmessig blant personalet. Tilsynsteamet fikk også inntrykk av at det i stor grad er samstemthet mellom personalet i viktige spørsmål som gjelder drift og pasientbehandling. Dette bekreftes også av samarbeidende avdelinger.

Organisasjonen og ansvarslinjene synes klare.

Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell, og med andre avdelinger fremstår som tilfredsstillende. I f.h.t. kommunikasjon med pasienter, er det lagt inn gode rutiner med at pasienter til elektive operasjoner gjennomgår en samtale og undersøkelse 1-2 uker før innleggelse. Videre tilser operatør (lege) pasientene dagen før inngrepet og klargjør operasjonssted og rutiner rundt dette. Peiepersonalet har rutiner for håndtering av pasientene postoperativt, og fysioterapi settes i verk umiddelbart.

Det fremkom det at man ikke alltid har klare kommunikasjonsrutiner med akutt innlagte pasienter. Ved utskrivelse fremkommer det at informasjon gis, med det er ikke klare rutiner som sikrer slik informasjon er gitt til pasienten.

Det er et system for prioritering av elektive pasienter. Man benytter her prioriteringsveilederen for ortopedi. Prioritering av henvisninger på pasienter foretas av alle overlegene, noe som kan gi ulik praksis. Dette fremkom imidlertid ikke som et problem under revisjonen. Prioriteringene synes å være mer enhetlige enn tidligere. Dette har bl.a. ført til at ventelistene er gått ned. Et stort antall av pasientene får først en poliklinisk kontroll innenfor fristen på tre måneder. Deretter settes pasientene opp til operasjon og ventetiden er da ikke lang.

Avdelingen har ikke hatt en systematisk registrering av postoperative sårinfeksjoner, men man har likevel fulgt opp og registrert de dype sårinfeksjonene som følge av prosteseoperasjoner. Disse tallene viser lave forekomster av infeksjon etter elektive proteseinnsettelser. Det fremkommer at man synes å følge rutiner med preoperative rutiner, pre/peroperativ antibiotikabruk etc. De forekomstene av infeksjon som man hadde for noen år tilbake synes derfor ikke lenger aktuelle. Avdelingen har fra sommeren 2009 satt i gang NOIS registrering av hofteproteseinfeksjoner.

Revisjonsteamet har merket seg at det ikke foreligger mange egenproduserte behandlingsprosedyrer for leger. Avdelingen bruker i stor grad Ullevål sykehus sin ortopediske prosedyrebok, og denne har alle legene et eksemplar av. Det fremkommer at både leger og sykepleiere har etterutdannelse, men spesielt innenfor sykepleie må dette struktureres og man er nå i ferd med å etablere mer formaliserte systemer her.

Gjennom intervju fremkommer det at EK web systemet er lite anvendbart som verktøy i kvalitetssikringen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn § 3, første ledd
  • Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak
  • Lov av 5.august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetting/strategisk plan for ortopedisk avdeling og kirurgisk klinikk
  • Virksomhetsplan
  • Organisasjonskart
  • Årsstatistikk/Årsrapport
  • Aktivitetsstatistikk f.o.m. 2008 til 01.09.2009
  • Postoperative sårinfeksjoner over siste 10 år
  • Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Dokumentasjon for medisinskfaglig aktivitet/ forsvarlighet/ kompetansekrav
  • Bemanningsplan for avdelingen
  • Kompetanseoversikt
  • Ansatte ved ortopedisk avdeling og i avdeling kirurgiske senger, ortopedisk enhet
  • Vaktlister for leger og sykepleiere, også for akuttmottak
  • Prosedyrer til bruk for sykepleiere og leger
  • Informasjonsmateriell til pasienter
  • Prioriteringsveileder for ortopedi
  • Prosedyrer for avvikshåndtering
  • Kopi av avvik meldt i 2008 frem til 01.06.2009
  • Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
  • Prosedyrer for bruk av vikarer ved ansettelse
  • Oversikt over IT- løsninger
  • Avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 21 pasientjournaler ble gjennomgått
  • Metodebok i ortopedi, Ullevål sykehus
  • Brev til pasient ved innkallelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • Varsel ble sendt ut 03.07.2009
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF ble mottatt 01.09.2009
  • Ytterligere dokumentasjon ble etterspurt i e-post den 16.09.2009
  • Tilleggsopplysninger mottatt fra Sørlandet sykehus HF den 29.09.2009
  • Program for tilsynet ble sendt den 30.09.2009
  • Diverse e-post mellom kontaktperson og saksbehandler i tiden 03.07.2009 – 20.10.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Inge T. Fagerberg

Overlege, orto

X

X

X

Anne Bendvold

Overlege, rheuma

X

X

Terje Ugland

Overlege, orto

X

X

X

Anne Grethe Vhile

Rådgiver

X

Inger Cathrine Bryne

Klinikksjef

X

X

X

Silje V. Lehne

Verneombud

X

X

Hilde May Saga

Administrasjonskonsulent

X

X

Randi Torjussen

Hovedverneombud

X

X

Birgit Baarli

Sekretær

X

Melanie Lian

Sykepleier, orto.

X

X

Linn Topstad

Sykepleier, akuttmottak

X

X

X

Ole Rysstad

Overlege, med.

X

Ingrid E. Dalsmo

Fagutviklingssykepleier, orto

X

X

Bente Jahnsen

Enhetsleder, orto. senger

X

X

X

Øystein Berg

Avdelingsleder, orto.

X

X

X

Jan-Roger Olsen

Adm. Direktør

X

X

X

Kamil Daibes

Lege, orto

X

X

Rune Gladhaug

X

X

Nina Føreland

Avd.leder, kir . senger

X

X

X

Dag T. Johansen

Sykepleier, akuttmottak

X

X

X

Eli Vassbotten

X

Grethe Thoner

Enhetsleder, infeksjon

X

X

Elisabeth Linde

Turnuslege, kir.

X

Atle Kristensen

Turnuslege, kir

X

Kristin Helen Jensen

Lege, orto.

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Norvald Langeland, spesialist i ortopedisk kirurgi (fagrevisor)