Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Organisering, ledelse og ansvarsforhold
  2. Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingene
  3. Kompetanse, faglige vurderinger og utøvelse i intensivavdelingen.
  4. Journal- og dokumentsystemer
  5. Legemiddelhåndtering i intensivavdelingen.

Det ble ikke konstatert avvik ved tilsynet.

Det ble gitt følgende merknad:

Merknad:

Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand kan på en bedre måte sikre at alle pasienter får forsvarlig behandling og overvåking ved Intensivavdelingen.

Geir Stangeland
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus, Kristiansand i perioden 02.04 - 25.06.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører sammen med Helsetilsynet i Aust- Agder i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å forebygge, avdekke og rette opp overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Bakgrunn for tilsynet er blant annet:

  • Intensivavdelinger behandler de alvorligst syke pasientene i et sykehus
  • Helsetilsynet er kjent med at det ofte er et stort press på intensivavdelingene
  • Helsetilsynet har mottatt bekymringsmelding og avviksmeldinger fra Sørlandet sykehus HF, Kristiansand gjeldende pasienter som utskrives fra Intensivavdelingen.
  • Det kreves god faglig kunnskap, prioritering, logistikk, samt korrekt og god kommunikasjon og godt samarbeid for å utøve tjenestene
  • Tilsynet er en naturlig forlengelse av å se på den akuttmedisinske tjenesten innenfor Sørlandet sykehus HF (jf. tidligere tilsyn med akuttmottak og AMK/ambulansetjenester)

Tilsynet er egeninitiert (ikke landsomfattende) av Helsetilsynet i Aust-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funnene som er gjort under revisjonen, og som er bakgrunn for for den merknaden som gis. Rapporten gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene er i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal. Intensivavdelingen ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand er en del av anestesiavdelingen ved sykehuset og således lagt organisatorisk inn i Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF. Sykehuset i Kristiansand er det største sykehuset innen helseforetaket og intensivavdelingen der tar også mot pasienter fra Flekkefjord. I tillegg innlegges alle barn som trenger intensivbehandling ved helseforetaket. I perioder med stort belegg tas det også i mot pasienter fra Sørlandet sykehus HF, Arendal. Det er etablert et “intensivtransportteam” for overflytting av pasienter mellom sykehusene.

Den nåværende intensivavdelingen var tidligere delt i en kirurgisk og en medisinsk intensivavdeling. Fra 2006 ble det laget én intensivavdeling med tillegg av en egen hjerteovervåkingsseksjon på medisinsk avdeling. Avdelingen har 14 sengeplasser hvorav to er luftsmitteisolat og ett er behandlingsrom. Bemanningen dekker tre intensivpasienter pluss fire intermediær plasser. Det finnes også en postoperativ seksjon som har 14 senger og en dagkirurgisk enhet med 8-12 senger. De to sistnevnte seksjonene er kun åpne på dagtid i hverdager.

Intensivavdelingen har opplevd økende pågang av pasienter, særlig med behov for respirator hele 28 % økning de siste to årene. Det er ofte press på sengeplassene. Dette gjelder særlig i forhold til medisinsk avdeling og til dels nevrologisk avdeling sine pasienter med behov for overvåking, noe som blir ytterligere forsterket ved reduksjon i sengetall og økt innleggelsespress på Medisinsk avdeling. Dette gir igjen ringvirkning for Intensivavdelingen.

Intensivavdelingen har en enhetsleder som står for daglig drift. Enhetsleder rapporterer til avdelingsleder for Anestesiavdelingen. Det er videre en medisinskfaglig ansvarlig lege med i driften. Intensivavdelingen drives etter “Standard for intensivmedisin”.

Det daglige pasientansvaret, også utrednings- og behandlingsansvaret, innehar den enkelte “moderavdeling” som pasienten tilhører. Det er også legene ved “moderavdelingen” som i all hovedsak bestemmer hvilke pasienter som skal legges inn og utskrives fra intensivavdelingen. Det er likevel legene ved intensivavdelingen som har den daglige oppfølgingen av pasientene, men i nært samarbeid med “moderavdelingens” og andre spesialiteters leger som kobles inn ved behov.

Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand er preget av uhensiktsmessige arealforhold og generell ressursknapphet i forhold til behov og oppgaver.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 02.04.2009. Dokumenter ble mottatt den 04.05.2009. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gift i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble sendt ut den 13.05.2009 

Åpningsmøte ble avholdt den 24.06.2009. 

Intervjuer
16 personer ble intervjuet. Intervjuene ble foretatt henholdsvis den 24.-25.06.2009. 

Verifikasjoner

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet “Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring og gjennomgang av journaler ved Intensivavdelingen, den 24.06.2009.

Sluttmøte ble avholdt den 25.06.2009.

Rapport utsendt 01.09.2009 

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlighet:

  1. Organisering, ledelse og ansvarsforhold
  2. Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon mellom intensiv- og øvrige kliniske avdelinger og blant helsepersonellet på intensivavdelingene
  3. Kompetanse, faglige vurderinger og utøvelse i Intensivavdelingen.
  4. Journal- og dokumentsystemer
  5. Legemiddelhåndtering i Intensivavdelingen.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gift en merknad:

Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand kan på en bedre måte sikre at alle pasienter får forsvarlig behandling og overvåking ved Intensivavdelingen.

Observasjoner til merknaden:

Organisering, Ledelse og Ansvar:

  • Avdelingen har 3 + 4 intensiv (tekniske) senger + 4 intermediær senger. 5 av de tekniske sengene befinner seg i en sal. Denne er lite egnet for skjerming, medfører stor risiko for smittefare (det har vært tilfeller av VRE smitte mellom pasienter på sal) og gir lite arbeids- og utstyrsplass mellom sengene. Salen gir ikke mulighet for ivaretagelse av taushetsplikt (helsearbeidersamtaler) og omgivelsene er sjenerende og kan gi mye støy for pasienter og pårørende.
  • Dokumentasjonen av rapportering av data fra Sørlandet sykehus HF sine tre intensivavdelinger er svært forskjellig og egner seg lite til sammenligning av resultater. Dette skyldes til dels at nasjonale standarder først kom i 2007 og ikke er innført overalt. Det var vanskelig å få oversikt over på hvilken måte ledelsen bruker disse dataene i sin overordnete virksomhetsplanlegging ved helseforetaket. I ettertid forklares det at tallene brukes til evaluering i månedlige seksjonsmøter. En rapport datert 02.06.2009 viser at man har brukt noe av dataene ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand til endret virksomhetsplanlegging på intensivavdelingen.
  • Det fremkom i intervju at det ved Intensivavdelingen brukes tre forskjellige typer respiratorer - 5 servo-I og 3 av en type servo 300 som man ikke lenger får reservedeler til. I tillegg finnes en Carina respirator. Dette gjør sikkerheten ved bruken av respirator sårbar.
  • Ved intervju og befaring fremkom at avdelingen er meget langstrakt, noe som krever mye løping av helsepersonellet og gir urasjonell bruk av helsearbeiderkapasitet
  • Avdelingen har et økende antall respiratordøgn (28% på ca. to år) Det fremgår ikke om dette har ført til vurderte endringer av avdelingens samlede ressurser.
  • Gjennom intervju fremkom det at avdelingen har planlagt bemanning for tre intensivpasienter og fire intermediærpasienter. Virksomhetens egen rapportering viser gjennomsnittlig 5,2 — 5,9 intensivpasienter pr. døgn 2006 — 2008. Dette inkluderer alle pasienter som ligger inne over 24 timer eller som dør i avdelingen. Likevel fremkom det ved intervju at det er en regelmessig underbemanning i forhold til intensivpasienter, og at dette må dekkes inn med innleide vikarer både med sykepleiere og leger. Dette skjer over til dels lange perioder på året.
  • Det ble ved intervju uttrykt behov for tilstedeværende spesialist i anestesi på døgnbasis. Dette skulle også følge som konsekvens av at avdelingen har et så stort antall respiratordøgn, jf. Standard for intensivmedisin.
  • Gjennom dokumentasjon og intervju fremgår det et stort forbruk av vikarer, spesielt sykepleiere. Dette medfører en risiko for kontinuiteten på avdelingen og en økt belastning for det faste personalet.
  • I intervju opplyses det at pleier/pasient faktor stort sett er 1,3, hvilket er relativt lavt sammenlignet med andre helseforetak i Norge.
  • I flere intervjuer fremkom at pasienter må vente i 1-2 døgn på ortopediske operasjoner på grunn av manglende intensivkapasitet (kveld, natt, helg som postoperativ). Det er også andre forhold utenfor avdelingen som ligger til grunn for denne forsinkelsen. Det opplyses likevel om at dette ikke har ført til uforsvarlig pasientbehandling.

Samarbeidsordninger, samhandling og kommunikasjon:

  • I intervju fremkom det misnøye med gjennomføring av visittgang fra medisinsk avdeling, og et ønske om at denne burde foregå på et fastlagt tidspunkt på dagen.
  • KOLS pasienter er en stor pasientgruppe. Det fremkommer gjennom intervju og fra avviksmelding at det forekommer at pasienter som har behov for overvåking sendes til sengeavdeling der det er manglende mulighet for tilfredsstillende overvåking. Et eksempel er en pasient som lå 3 døgn på respirator, ble ekstubert kl 10 og sendt på sengepost kl 13. Lungeseksjonen har 90 -100% belegg, noe som er meget høyt. Den er ikke bemannet for nødvendig overvåking av alle KOLS pasienter.
  • Indremedisinsk avdeling gav i intervju uttrykk for alvorlig bekymring for den lave kapasiteten på intensiv med det økende antall intensivtrengende pasienter som indremedisin betjener. Dette til tross for at de hittil ikke vil hevde at det har vært uforsvarlige episoder eller at det har gått alvorlig utover pasienter, noe avdelingen mener er uvesentlig.

Kompetanse, faglige vurderinger og utøvelse:

  • I intervju fremkom det at det er manglende tid for sykepleierne til faglig oppdatering og vedlikehold av ferdigheter på grunn av mye forefallende arbeid og knapphet på bemanning.

Journal og dokumentsystemer:

  • Det er god journalføring både av intensivleger og lege fra moderavdeling. Det informeres om at dette ikke alltid gjelder for kirurgiske pasienter.

Kommentar til merknaden:

Det er fra Helsetilsynet sin side gitt en meget omfattende merknad, noe som er uvanlig i Helsetilsynet sin praksis ved systemrevisjoner av denne typen. Årsaken til at Helsetilsynet likevel ikke konkluderer med et avvik, er at det ved systematisk gjennomgang med informantene både fra intensivavdelingen og fra de kliniske avdelingene ikke på noe område fremkom at det har forekommet uforsvarlighet i pasientbehandlingen. Helsetilsynet vil likevel anmode Sørlandet sykehus HF om å ta denne merknaden nøye til etterretning i det den presenterer forhold som er til fare for sikringen av driften og fordi det etter tilsynsmyndighetens vurdering er forhold som til sammen gjør at virksomheten balanserer på grensen av forsvarlighetslinjen. Ut fra bemanningsknappheten følger også at det er vanskelig å gjennomføre et godt program for kompetansevedlikehold. Dette arbeides det nå aktivt med på avdelingen.

Det er uttrykt størst bekymring for pasienter med respirasjonssvikt, spesielt KOLS pasienter. Dette gjelder særlig i overvåkingen av disse ved bruk av respirasjonsstøtte. Medisinsk avdeling bør i samarbeid med Anestesiavdelingen finne frem til løsninger som sikrer en forsvarlig ivaretakelse av denne pasientgruppen, enten det betyr styrking av Intensivavdelingen eller ved lungeseksjonen.

6. Styringssystemet

Intensivavdelingen, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand preges av ressursknapphet og uhensiktsmessige plass og arealforhold.

Revisjonsteamet har inntrykk av at det er en omforent holdning blant de ansatte at man til det ytterste innretter seg slik at det ikke skal gå utover pasientene når bemanning er lav og det er knapphet på ressurser.

Tilsynsmyndigheten har også merket seg at det gjøres endringer i driften andre steder i sykehuset der konsekvenser for intensiv ikke synes å være tilstrekkelig utredet på forhånd.

Noen forhold som bekrefter ovenstående er at det er klare ansvarslinjer og bevissthet rundt ansvarsforhold i pasientbehandling og oppfølging. Tilsynsmyndigheten har videre inntrykk av at både medisinske og pleiemessige forhold ivaretas og vurderes av ledelsen. Således uttales det klart fra ledelsen at økonomiske hensyn ikke skal hindre at man må leie inn hjelpepersonale.

Det er videre meget god og relevant j ournalføring både fra Intensivavdelingens side, og i det meste fra moderavdelingen, noe som bidrar til å sikre kontinuitet. Man har også klart å sikre seg en gruppe av vikarer (leger og sykepleiere) som kommer igjen. Tilsynsmyndigheten har også merket seg at avdelingen bruker avviksmeldesystemet (TQM) godt, og at det jobbes med forbedringer ut fra dette.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten §3, første ledd.
  • Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 15. juni 2001 nr 93 om helseforetak.
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 3.april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som
  • yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetting
  • Organisasjonskart
  • Årsstatistikk
  • Aktivitetsstatistikk gjennom døgnet og uken
  • Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Dokumentasjon for medisinskfaglig aktivitet! forsvarlighet
  • Bemanningsplan og oversikt
  • Kompetanseoversikt
  • Ansatte ved intensivavdelingen — leger og sykepleiere med vaktlister
  • Oversikt over leger ved kliniske avdelinger
  • Beredskapsplaner for virksomheten
  • Utarbeidede prosedyrer for intensivavdelingen
  • Prosedyre for avvikshåndtering
  • Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
  • Opplæringsplaner
  • Avviksmeldinger
  • Prosedyrer/retningslinjer for vikarer
  • Oversikt over IT tekniske løsninger i dokumentasjonssystemet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler ble gjennomgått
  • Befaring av intensivavdelingen
  • Følgende dokumentasjon ble lagt frem under tilsynsbesøket:
  • B-pap behandling 1D, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand
  • Bemanningsplan 20 pas. 2009 26 uker
  • Oppfølging av nevrologiske pasienter som er innlagt ved intensivpost eller infeksjonspost
  • Brev datert 02.06.2009 til kirurgisk klinikksjef om bemanningsvurdering ved intensivavdeling, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand
  • Registreringsskjema smertebehandling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • Varsel ble sendt ut 02.04.2009
  • Dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF ble mottatt 04.05.2009
  • Program for tilsynet ble sendt den 13.05.2009
  • Diverse e-post mellom kontaktperson og saksbehandler i tiden 02.04.2009 — 24.06.2009.
  • Rapport utsendt 01.09.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Randi Torjussen

Hovedverneombud

X

X

Anne Berentzen

Verneombud

X

X

Anne Rita Barstad Sandvik

Assistent

X

X

X

Anne Pettersen

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Ronald Melvoll

Seksjonsoverlege

X

X

X

Elise Stray

Rådgiver

X

X

Grethe Abusdal

Enhetsleder

X

X

X

Anita Straumann

Enhetsleder, lungeseksjon

X

X

Jan Nielsen

intensivsykepleier

X

X

Grete K. Erdvik

Avdelingsleder (Anestesi)

X

X

X

Inger Cathrine Bryne

Klinikksjef

X

X

X

Lene S. Olsen

X

X

Ole Rysstad

Avdelingsoverlege

X

X

Gunnar Hall Skavoll

Avdelingsleder (Medisin)

X

Jorunn Ulriksen

Stedlig leder (Barn)

X

X

Arthur Halvorsen

Med.faglig ansvarlig (Anestesi)

X

X

Magne Bø

Avdelingsleder (Nevrolog)

X

X

Øystein Berg

Avd.leder (Ortopedi)

X

Eivind Myhre

Overlege (Coronar)

X

Daniel Kornhall

Lege i spesialisering (Anestesi)

X

Gro Børte

Intensivsykepleier

X

X

Fariya Mohammadzadeh

Overlege (Anestesi)

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Rådgiver Halivard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jensen, Helsetilsynet i Vest-Agder (observatør)