Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vest-Agder


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn i perioden 13.02.- 13.05.2009 ved Sørlandet sykehus HF, Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Lovisenlund/Mandal.

Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Tilsynet ble gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder, samt to fagrevisorer.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirking, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Det ble ikke gitt avvik ved tilsynet.

Det ble gitt følgende tre merknader:

Merknad 1.

Virksomheten kan på en bedre måte følge med på innkomne henvisninger for å fange opp henvisninger som haster ved poliklinikken.

Merknad 2.

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere selvmordsvurderinger som utføres i

oppfølgingen av pasienter med selvmordsfare.

Merknad 3.

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for en planmessig oversikt over behandlingen for hver enkelt pasient i poliklinikken. 

Dato:

Audhild Arnesen
revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, DPS Lovisenlund i perioden 13.02.2009 — 13.05.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder og Telemark, med en psykologspesialist og en psykiater som fagrevisorer. 

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. 

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: 

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Lovisenlund/Mandal er et spesialisthelsetjenestetilbud innen psykisk helsevern til voksne for kommunene Søgne, Vennesla, Lindesnes, Mandal, Marnadal, Audnedal og Åseral og bydelene Randesund, Tveit og Lund i Kristiansand. DPS et er en av åtte avdelinger i Klinikk for psykisk helse- psykiatri- og avhengighetsbehandling i Sørlandet sykehus HF.

DPS Lovisenlund/Mandal er differensiert i poliklinikk (Mandal og Kristiansand) og døgnpost (Mandal og Øvrebø). DPSet ledes av en avdelingsleder som rapporterer til klinikksjefen for Klinikk for psykisk helse- psykiatri- og avhengighetsbehandling. De tre enhetene ledes av enhetsledere.

Poliklinikken i Kristiansand er organisert i et allmennpsykiatrisk team, et gruppeterapiteam og et akuttambulerende team. Akutteamet er et samarbeid med DPS Solvang og Psykiatrisk avdeling ved Sørlandet sykehus, Kristiansand.

Poliklinikken i Mandal er organisert i et allmennpsykiatrisk team og et ambulerende team som også har ansvar for oppfølging av pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Døgnposten har tilbud for pasienter med midlertidig behov for heldøgns behandling, og samarbeider med poliklinikkene om å gi et helhetlig behandlingstilbud. Det gis tilbud til alle pasienter med typer psykiatriske lidelser. Døgnposten hadde pr. april 2009 25 senger (10 i Mandal og 15 på Øvrebø) 1juli 2009 skal døgnenheten i Mandal legges ned og overføres til døgnenheten i Øvrebø. Sengeantallet vil da være 20 hvorav 2-3 skal disponeres av akuttambulerende team i Kristiansand og ambulerende team i Mandal. Gjennomsnittlig liggetid i døgnposten for 2007 var 17,8 dager.

Fra april 2010 vil poliklinikken i Kristiansand og døgnenheten samlokaliseres i et nybygg i bydelen Randesund i Kristiansand — DPS Strømme.

På tidspunktet for tilsynet hadde DPS Lovisenlund/Mandal ansvar for 7 pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

DPS Lovisenlund/Mandal hadde pr mars 2009 drøye 105 årsverk.

I 2008 var det 2203 henvisninger til DPSet. Dette var en økning fra året før hvor antallet var 1927.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.02.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 

Åpningsmøte ble avholdt 12.05.2009. 

Intervjuer
14 personer ble intervjuet. 

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble den 11.05.2009 gjennomført befaring ved døgnposten på Øvrebø.  

Sluttmøte ble avholdt 13.05.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPSet ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser, med et spesielt fokus mot tilbudet til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp: 

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde blant annet fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvendelser blir vurdert innen 30 virkedager, om det gis begrunnelse ved avslag, og om henvisningene vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster. 

Utredning

Grundig utredning og diagnostisering er utgangspunktet for forsvarlig behandling. Tilsynet vurderte blant annet utredningen av pasientenes fysiske og psykiske tilstand, samt kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Forsvarlig utredning vil danne grunnlag for forsvarlig behandling og oppfølging. 

Behandling og oppfølging

Det ble vurdert om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Tilsynet vurderte også utskrivningspraksis og om pasientene får nødvendig oppfølging etter avsluttet behandling, f. eks ved at det blir gitt nødvendig informasjon og etablert samarbeid med de instanser som eventuelt skal følge opp pasienten. Innenfor ovennevnte områder har tilsynet blant annet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid og samhandling, tilgjengelighet, samt forebygging og reduksjon av bruk av tvang.

5. Funn

Merknad 1:

Virksomheten kan på en bedre måte følge med på innkomne henvisninger for å fange opp henvisninger som haster ved poliklinikken. 

Merknaden er bygget på følgende:

  • Fremgangsmåten for å fange opp hastehenvisninger er ikke beskrevet i virksomhetens prosedyre for inntak av pasienter.
  • I intervju ble det opplyst at posten ble åpnet av sekretær, som tar kontakt med spesialist hvis det så ut til at det var en henvisning som hastet. Det kom frem at det ellers kunne gå opp til tre-fire dager før henvisningen ble sett på av spesialist. 

Kommentar:
Det bør foretas en fortløpende vurdering av innkomne henvisninger. Denne vurderingen må også avklare om henvisningen må behandles raskere på grunn av en alvorlig tilstand hos pasienten. Det er viktig å sikre at også slike fortløpende vurderinger gjøres av kvalifisert personell. 

Merknad 2:

Virksomheten kan på en bedre måte dokumentere selvmordsvurderinger som utføres i oppfølgingen av pasienter med selvmordsfare 

Merknaden bygger på følgende:

  • Det finnes retningslinjer for selvmordsvurdering. Journalgjennomgang viste at disse retningslinjene følges ved behandlingsstart, men at det ikke alltid dokumenteres når slike vurderinger gjøres senere i behandlingsforløpet. 

Merknad 3:

Virksomheten kan på en bedre måte sørge for en planmessig oversikt over behandlingen for hver enkelt pasient i poliklinikken. 

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved journalgjennomgang så vi sjelden en planmessig oversikt over behandling, f. eks ved en oppsummering av diagnostisk vurdering og skisse over valgt behandlingstilnærmelse.

Kommentar:
Et målrettet og strukturert behandlingstilbud forutsetter at det legges en plan for behandlingen, og at dette gjøres i samarbeid eller i samforståelse med pasienten. For blant annet å sikre kontinuitet og mulighet for evaluering, bør dette dokumenteres i journalen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er system for og praksis at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen vurderingsfristen på 30 dager.
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten blir vurdert av personell med relevant faglig kompetanse.
  • Virksomheten har “barneansvarlige” som særlig jobber i forhold til barn av psykisk syke foreldre knyttet til de enkelte enhetene
  • Det var fokus på brukermedvirkning og likemannsarbeid ved virksomheten
  • Det akuttambulante teamet har god tilgang på spesialisttilgang
  • Pasienter kan bli lengre stående på venteliste til poliklinikken dersom de har tilbud i akutteamet
  • Verktøy til bruk for vurdering av risiko for voldelig adferd er kjent og i bruk

6. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.v. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli I 999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember2000 nr. 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nr. 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nr. 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift I 8. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av tilbudet ved DPS Lovisenlund/Mandal og organisasjonskart
  • Fordeling av arbeidsoppgaver innefor DPS Lovisenlund/Mandal
  • Personelloversikt og stillingsbeskrivelser
  • Samarbeidsavtaler mellom første- og annenlinjetjeneste (bl.a overordnet avtale med kommunene, samarbeidsavtale for kompetanseutvikling, samarbeidsavtale for inn- og utskriving og samarbeidsavtale pårørende-, familie og nettverkssamarbeid)
  • Styrende dokumenter og oversikter (prosedyrer mv)
  • Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/vurderinger
  • Informasjon om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning (pasienttilfredshetsundersøkelse, notat om likemannsarbeid, informasjon om kva
  • Virksomhetsplan 2009
  • Årsmelding for 2007 og 2008
  • Målekort 2008 og utdrag av indikatorer til målekort
  • Prosedyre for avvikssystem(TQM)
  • Rapport fra internrevisjon av 19.06.2008 og informasjon om oppfølgingen av denne
  • Informasjon om veiledning til førstelinjetjenesten
  • Ø- hjelp/akuttberedskap (årsrapport 2008, retningslinje om overflytting av pasienter mellom akuttenhetene PSA og DPS Lovisenlund/Mandal og DPS Solvang)
  • Opplæringstiltak og kompetanseplaner
    - Kompetansehevingsprogrammet for Klinikk for psykisk helse og Seprep
    - Informasjon til nytilsatte
    - Opplæring i vurdering, tiltak og dokumentasjon ved økt selvmordsrisiko
    - Veiledning av behandlere ved poliklinikk Lovisenlund
    - Veiledning av behandlere ved poliklinikk Mandal
    - Fadderordning ved poliklinikk Mandal
  • Oversikt over antall pasienter tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon og informasjon om kontaktperson ved DPSet
    - Rutiner ved ambulerende team Mandal
  • Informasjon om organisering av arbeid med individuell plan
  • Pasientdata
  • Oversikt over avviksmeldinger og klagesaker håndtert internt i foretaket vedrørende DPS Lister
  • Diverse dokumenter
    - Plan for utvikling av tilbudet til pasienter med førstegangspsykoser på Agder
    - Prioriteringsveilederen Psykisk helsevern for voksne
    - Prosjekt Hjelp i grenselandet (forslag til retningslinjer)
    - Informasjon om DPS Strømme 

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalene for de ti siste pasientene som var avvist
  • Journaler for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon under ansvar av DPS Lovisenlund/Mandal
  • Journaler for pasienter som har begått suicid eller suicidforsøk
  • Journaler for pasienter med mistanke om psykotisk lidelse
  • Journaler for pasienter der depresjon er hoveddiagnose
  • Journaler for pasienter der vold er aktuell problemstilling
  • Avviksmeldinger i TQM fra 2008 og 2009. 

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Brev om varsel om tilsyn og anmodning om dokumentasjon av 13.02.2009
  • Dokumentasjon fra DPS Lovisenlund/Mandal mottatt 30.03.2009
  • Brev med program for tilsynet av 22.04. og 30.04. 2009.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Karen Bjørnestad Havåg

Enhetsleder

X

X

X

Modhar Zaidan Al-Zaidan

kst.overlege

X

X

X

Tone Åsan

Sykepleier

X

X

Liv Wenche Eriksen

Sykepleier

X

X

Harald Leirvåg

Enhetsleder, overlege

X

X

X

Stig Brede Refstie

Spesialutdannet sykepleier

X

X

X

Arne Thomassen

Avdelingsleder

X

X

X

Anne Morseth

Overlege

X

X

X

Anne Nordsletten

Spesialutdannet sykepleier

X

X

X

Agnete Lølandsmo

Overlege

X

X

X

Aase Beate Breen

Spesialutdannet sykepleier

X

X

X

Henning Tvedt

Psykolog

X

X

X

Åshild Wergeland

Spesialutdannet sykepleier

X

X

X

Bjørn Mykland

Ass. klinikksjef

>

X

Arve Resløkken

Overlege

X

X

Åshild Musum

Enhetsleder

X

X

Espen Håland

Psykolog

X

X

Svein Madsen

Fagkonsulent

X

Vidar Andersen

Psykologspesialist

X

John Arne Johansen

Spesialutdannet sykepleier

X

X

Marta Eline Martinsen

Spesialutdannet sykepleier

X

Roald Storaker

Enhetsleder

X

X

Kenneth Lindberget

Psykologspesialist

X

X

Marianne Spilde

Psykolog

X

X

Heidi Ranvik Jensen

Overlege

X

Siri Øvland

Sekretær

X

X

Synnøve Sole

Hjelpepleier

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Audhild Arnesen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Telemark
Kristin Hagen Aarsland, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Vest-Agder
Halivard Kile, rådgiver Helsetilsynet i Aust-Agder
Haldis Økland Lier, psykiater, fagrevisor
Helge Jordahi, psykologspesialist,fagrevisor
I tillegg deltok rådgiver Bodil Bakkan Nielsen, Helsetilsynet i Vest-Agder som observatør under tilsynet.