Rapport fra tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern Vest-Agder Psykiater II

Sammendrag

Tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern ble valgt av fylkeslegemøte i Helseregion Sør-Øst som tema for regionalt tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010. Bakgrunnen for valget var at det foreligger lite eller ingen tilsynserfaring på dette feltet.

Selve tilsynsbesøket hos psykiateren fant sted 04.06.2010.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt på de områdene tilsynet omfattet:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene
• Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres

Ved tilsynet ble det gitt ett avvik, og to merknader.

Avvik:

Avtalespesialisten har ikke et forsvarlig system for dokumentasjon av og oppbevaring av pasientopplysninger.

Merknad 1:

Avtalespesialisten har et forbedringspotensiale når det gjelder kartlegging og vurdering av suicidfare.

Merknad 2:

Avtalespesialisten kan på en bedre måte samhandle med pasientens fastlege og annet helsepersonell om pasientbehandlingen

Dato: 23.07.2010

Ass. fylkeslege Yngve Holmern (sign.) Helsetilsynet i Telemark leder av tilsynsteamet

Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland Helsetilsynet i Vest-Agder Medlem av tilsynsteamet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Psykiater i perioden 22.04. – 23.07.2010. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er initiert på bakgrunn av beslutning i regionalt fylkeslegemøte den 10.11.09 om å føre tilsyn med avtalespesialister (psykiatere og psykologspesialister) som ett av to regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helseregion Sør-Øst i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten drives i henhold til krav som er satt i lov og forskrift, og om avtalespesialisten på systematisk måte sikrer kvalitet i tjenesten ut fra prinsipper som er nedfelt i internkontrollforskriften.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av forhåndsinnhentet informasjon og ved stedlig journalgjennomgang, intervju med avtalespesialisten og besiktigelse av virksomhetens lokaler.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Spesialist i psykiatri fra 1977. Den kliniske virksomhet omfatter et vidt spekter av lidelser, men vesentlig angst- og depresjonstilstander hos voksne. Spesialisten er godkjent veileder i psykoterapi, og brukes som veileder for helsepersonell ved Sørlandet helseforetak HF.

Har drevet psykiaterpraksis fra 1979. I begynnelsen på deltid (kveld), fra 1997 på heltid med driftstilskudd fra fylkeskommunen, senere etter avtale med regionalt helseforetak (RHF). Den aktuelle avtalen gjelder fra 02.02.2010 og innebærer avtalehjemmel i 100 % stilling som tilsvarer 1050 konsultasjoner pr. år. I 2009 var det registrert 1222 konsultasjoner.

Praksisen er en enepraksis, uten hjelpepersonell. Lokalene ligger i 2.etg. Det er ikke heis i bygget, og lokalene er heller ikke ellers tilrettelagt for bevegelseshemmede. Hvis spesialisten mottar pasienter med bevegelseshemming, har han avtale med en annen spesialist om å kunne viderehenvise dit.

Elektronisk innrapportering til Norsk pasientregister (NPR) foretas som en del av avtalen med RHF. Spesialisten bruker ikke elektronisk journalføringssystem.

Det er definert i avtalen med RHF at spesialisten skal samarbeide med lokal DPS og BUP for å avhjelpe behovet for poliklinisk behandling med særlig vekt på å redusere ventende og ventetid.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 22.04.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.2010.

Intervjuer

Psykiateren ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.06.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Mottak og håndtering av henvisninger.
• Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans (for eksempel i forhold til utskriving av vanedannende medikamenter), og i utredning og behandling av pasientene.
• Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal.
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

5. Funn

Avvik 1:

Avtalespesialisten har ikke et forsvarlig system for dokumentasjon av og oppbevaring av pasientopplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 8, helseregisterloven § 27 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Pasientjournalen var håndskrevet på kartotekkort. Kort og eventuelle skriv ble holdt sammen med binders. Avtalespesialisten hadde i tillegg spiralnotatbøker med notater for pasientkontakter som etterfølger hverandre i rekkefølge basert på dato. Hver av disse skrivebøkene inneholdt informasjon om mange forskjellige pasienter.
• Journalnotatene på kartotekkortene var generelt knappe og uoversiktelige. Det var ofte ikke informasjon om diagnose, og notatene inneholdt for øvrig lite om vurderingene som var grunnlag for diagnostikk.
• Plan for og evaluering av behandling var sjelden dokumentert.
• Flere år gamle henvisninger som gjaldt pasienter som ikke var mottatt til behandling, ble oppbevart ved kontoret og i fjernarkiv.
• Spesialisten opplyste at eldre journalopplysninger var oppbevart på et trygt sted utenfor kontoret, men han ønsket ikke å opplyse om hvor.

Kommentar:

Et pasientjournalsystem skal være organisert slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. forskrift om pasientjournal § 5.

Journalen skal dekke flere funksjoner i tillegg til å være helsepersonellets dokumentasjon for vurderinger av problematikk og nedtegning av informasjon fra pasient. Det kan være pasienten selv som ønsker journal utlevert, det kan være etterlatte, -journal kan være et sentralt dokument i rettssaker (erstatningssaker eller straffesaker) eller for tilsynsmyndigheter. Journaler skal derfor skrives oversiktlig, slik at andre enn den journalansvarlige kan danne seg et bilde av problematikk, utredning, vurderinger, diagnostikk, behandlingsplan og evaluering av behandling, samt hvilke råd som er gitt til oppfølgende instans.

Etter helseregisterloven § 27 er det forbudt å lagre unødvendige helseopplysninger. Dersom en pasient ikke tas inn til behandling skal henvisningen makuleres eller returneres, dersom det ikke er behov for å oppbevare henvisning ut fra et bestemt formål. Henvisningen kan imidlertid ikke oppbevares lengre enn formålet tilsier.

Merknad 1:

Avtalespesialisten har et forbedringspotensiale når det gjelder kartlegging og vurdering av suicidfare

Merknaden er bygget på følgende:

• Spesialisten hadde oppmerksomhet rettet mot suicidfare, men hadde ikke en systematisk tilnærming til dette. Suicidalkartlegging og - vurdering var sjelden dokumentert hos pasienter med moderat til alvorlig depressiv lidelse. Spesialisten var ikke kjent med Veileder IS-1511: Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern.

Merknad 2:

Avtalespesialisten kan på en bedre måte samhandle med pasientens fastlege og annet helsepersonell om pasientbehandlingen

Merknaden er bygget på følgende:

• Spesialisten har de siste årene i liten grad deltatt i samarbeidsmøter, ansvarsgrupper og lignende
• Spesialisten sender sjelden epikrise til fastlegen eller andre henvisningsinstanser ved avsluttet behandling.
• Spesialisten brukte lite medisiner i behandlingen, og ga uttrykk for at det derfor ofte ikke var behov for informasjon og kontakt med pasientenes fastlege.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv (helsepersonelloven).
• Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven).
• Lov av 18.05.2001 nr 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven).
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Avtalespesialistens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Kopi av individuell avtale mellom avtalespesialisten og Helse Sør-Øst RHF
• Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse og faglige vedlikehold og praksisens faglige profil
• Helsedirektoratets tilbakemelding på aktivitetsdata innrapportert til NPR for 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• 5 journaler for pasienter der behandlingen var avsluttet i 2009
• 5 journaler for pasienter der behandling var avsluttet i 2010
• 3 journaler for pasienter der behandling fortsatt pågår

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varselbrev av 22.04.2010
• Dokumentoversendelse av 04.05.2010 fra avtalespesialist.
• Programbrev av 18.05.2010

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass.fylkeslege/psykiater Yngve Holmern (leder)
Seniorrådgiver/jurist Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder
Fagrevisor/psykiater Gro Guttormsen