Rapport fra tilsyn med Hægebostad kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenesten 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Vest-Agder har i samarbeid med Fylkesmannen gjennomført systemrevisjon med Hægebostad kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenesten. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten.
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble ikke funnet avvik innen de reviderte områdene, men det ble gitt én merknad.

Merknad:

Det er et forbedringspotensial ved at internopplæringen – bl.a. innen ernæring - på sykehjemmet og i hjemmetjenesten kan settes mer i system.

Dato: 25.11.2010

Fredrik Dahl
revisjonsleder

Håkon Kiledal
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eiken bu og omsorgssenter og hjemmetjenesten i Hægebostad kommune i perioden 20.10.2010 – 25.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører sammen med Fylkesmannen i Vest-Agder i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og gjennom andre undersøkelser.

Rapport fra tilsyn skal omhandle evt. avvik som er avdekket og/eller merknader som er gitt under revisjonen. Den gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hægebostad kommune har ca 1630 innbyggere, og kommunen har et areal på 461 km². Det er to markerte sentra i kommunen med Tingvatn i sør og Skeie i nord. Kommunens administrasjonssentrum ligger på Tingvatn. Kommunens eneste sykehjem ligger på Skeie, hvor også det kommunale helse- og sosialsenteret er lokalisert. Kommunens hjemmetjeneste er delt inn i to soner; ”sone Eiken” og ”sone Hægebostad”.

Vi ser av kommunens organisasjonskart at kommunen har én enhet for helse, sosial, pleie og omsorg. Enhetsleder har både faglig, administrativt og økonomisk ansvar for enheten. Enhetsleder har fem avdelingsledere direkte under seg. Avdelingsleder ved Eiken bu- og omsorgssenter er for tiden også fungerende avdelingsleder for hjemmebasert omsorg på grunn av permisjon hos denne avdelingslederen. Under avdeling for hjemmebasert omsorg ligger også ansvar for middagsmatombringing, som er en av de tjenestene kommunen kan tilby sine brukere etter søknad. En sykehjemslege har 14 timer i uka avsatt til arbeid i sykehjemmet. Det ble under tilsynet gjennomført omvisning for tilsynsteamet ved Eiken bu- og omsorgssenter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 15.07.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Formøte ble ikke avholdt. Avklaringer som det var behov for som forberedelse til tilsynet, ble ordnet per telefon.

Åpningsmøte ble avholdt 20.oktober 2010 kl. 9.00.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt den 21. oktober 2010 kl. 15.00.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet tjenester til eldre etter kommunehelsetjenesteloven og/eller sosialtjenesteloven. Tilsynet omfattet tjenester både for hjemmeboende eldre og for dem som bor på sykehjem.

Tilsynet omfattet også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet.

Det ble gitt én merknad:

Det er et forbedringspotensial ved at internopplæringen, også innen ernæring, på sykehjemmet og i hjemmetjenesten blir satt i system.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det ble gjennom intervju beskrevet et behov hos personalet for kompetanseheving, også innen ernæring. Det er ikke på en systematisk måte organisert faste tidspunkt for internundervisning for personalet ved helse- og sosialtjenesten i kommunen. Opplæringsplanen som ble utarbeidet i 2001, har ikke blitt revidert etter den tid.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Pleie- og omsorgstjenesten har gjennom den siste tiden utarbeidet prosedyre for kartlegging av ernæringsmessig risiko hos brukere både i hjemmetjenesten og i sykehjem. Helsetilsynet fikk inntrykk av at prosedyren var implementert gjennom utførelse av regelmessige rutiner.

6. Regelverk

• LOV 1982-11-19 nr. 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
• LOV 1991-12-13 nr. 81: Lov om sosiale tjenester m.v.
• LOV 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v.
• LOV 1967-02-110 nr. 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• FOR 2002-12-20 nr. 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• FOR 2003-06-27 nr. 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen med organisering av helse- og sosialtjenestene, herunder hjemmebasert omsorg og sykehjemmet på detaljnivå.
• Den delen av kommunens handlingsplan som omhandler helse- og sosialtjenester, herunder hjemmebasert omsorg og sykehjemmet.
• Oversikt over de ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjemmet med stillingsstørrelse, stillingsbetegnelse og eventuelt utdanning.
• Opplæringsplan for ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjemmet.
• Oversikt over hvilke ordninger kommunen har for kunnskapsoverføring og opplæring, eksempelvis faste møter, internundervisning, overlappingsmøter mellom vakter og lignende.
• Redegjørelse for avvikssystemet til hjemmebasert omsorg og for sykehjemmet.
• Diverse skriftlige rutiner og prosedyrer inkl. prosedyren ”Forebygging og behandling av underernæring i sykehjem”, datert 13.08.2010.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournal fra de siste 10 pasientene som var innlagt på langtids- eller korttidsopphold ved sykehjemmet.
• 10 journaler (papirversjon) fra pasienter som hadde vært innlagt i minst 6 måneder.
• De siste 5 førstegangsvedtak om hjemmesykepleie.
• Journal fra 5 pasienter med vedtak om hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand, som omfattet hjelp til ernæring (eksempelvis matombringing, innkjøp, tilberedning eller annen bistand ved måltidene), som har hatt hjelp i minimum 3 måneder.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• 15.07.2010: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder med varsel om tilsyn med Hægebostad kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenestene.
• 24.08.2010: Svar fra Hægebostad kommune om oppnevnt kontaktperson for tilsynet m.v.
• 15.09.2010: Fra Hægebostad kommune med oversending av etterspurt dokumentasjon.
• 08.10.2010: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Hægebostad kommune med dagsorden for tilsynet m.v.
• 03.11.10: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Hægebostad kommune om foreløpig tilsynsrapport.
• 18.11.10: Svar fra Hægebostad kommune på den foreløpige tilsynsrapporten.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fredrik Dahl, seniorrådgiver/jurist ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Sidsel Birkeland Skaar, seniorrådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder
Håkon Kiledal seniorrådgiver/sosionom ved Helsetilsynet i Vest-Agder
Terje Imeland rådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder (observatør)