Rapport fra tilsyn med kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder samarbeidet med fastlegene Lyngdal kommune 2010

Sammendrag

Fylkesmannen i Vest-Agder har i samarbeid med Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomført systemrevisjon med Lyngdal kommunes sosial- og helsetjenester til personer med demens som bor i eget hjem. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenesten i 2010. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder samarbeidet med fastlegene
• Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
• Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke tre avvik.

Avvik 1:

Lyngdal kommune sikrer ikke at mulig demenssykdom fanges opp hos hjemmeboende eldre.

Avvik 2:

Lyngdal kommune tilrettelegger ikke i tilstrekkelig grad for samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene ved mistanke om demens.

Avvik 3:

Lyngdal kommune sikrer ikke at kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt for personer med demens.

Dato: 4. august 2010

Hanne Damsgaard
revisjonsleder Håkon Kildal
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lyngdal kommune i perioden 11. mars 2010 – 3. august 2010. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet i 2010 og et ledd i en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn etter tilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngdal kommune er organisert som en to-nivå kommune. Kommunens tjenester er organisert i 16 tjenesteenheter med hver sin enhetsleder. Enhet for Hjemmebasert omsorg er inndelt i tre soner, og hver sone har en soneleder. Sonene er geografisk inndelt i sone en, to og tre. Hver sone yter både hjemmesykepleie- og hjemmehjelpstjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. mars 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 8. april 2010.

Åpningsmøte ble avholdt 5. mai 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6. mai 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utviklingen av demens hos hjemmeboende eldre. Dette omfattet samarbeidet med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølgning av demenssykdom. Det ble undersøkt om kommunen ivaretar grunnleggende behov ved individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutøvelsen. Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester ble også revidert.

5. Funn

Avvik 1:

Lyngdal kommune sikrer ikke at en mulig demens fanges opp hos hjemmeboende eldre.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 2-1, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a, og 2-1 første og annet ledd, sosialtjenesteloven § 2-3 og kommunehelsetjenesteloven § 6-2 jf. internkontrollforskriften § 4c.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke systematisk opplæring av ansatte om demens. Ressursgruppe/dementkontakt som skal ha ansvar for opplæring var ikke i funksjon.
• Kompetanseplanen i kommunen inneholder ikke systematisk opplæring i demens.
• Demensomsorgens ABC er innkjøpt av kommunen, men er ikke tatt i bruk ennå.
• Kartleggingsverktøy, utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter, er ikke kjent.
• Rutinen om primærkontakt, det vil si at hver tjenestemottaker skal ha sin primærkontakt, fungerer ikke i praksis. Kommunen har heller ikke prioritert å organisere tjenesten slik at færrest mulig tjenesteytere er hjemme hos tjenestemottakeren. Dette medfører at det er mange tjenesteytere inne hos hver tjenestemottaker. Manglende kjennskap til tjenestemottaker øker risikoen for at mulig demens ikke fanges opp.
• Det foreligger ikke skriftlige rutiner for når og hvordan lege skal kontaktes, og det fremkom at det i praksis var uklart for de ansatte når lege skulle kontaktes.

Avvik 2:

Lyngdal kommune tilrettelegger ikke i tilstrekkelig grad for samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene ved mistanke om demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 4 andre ledd og 16, kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ansvarsforholdet mellom fastlegene og hjemmetjenesten er ikke avklart når det gjelder behov for kartlegging og utredning av demens.
• Rutinen om at primærkontakt skal ha kontakt med fastlegen, fungerer ikke i praksis.
• Hjemmesykepleiens mulighet for å få kontakt med pasientens fastlege er varierende.
• Samarbeidsutvalget er ikke i funksjon.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at kontinuitet og regelmessighet i tjenesten blir ivaretatt for personer med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf. §§ 1-3 a og § 6-3, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har ikke rutiner/tiltak for at tjenestene som gis blir ivaretatt med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvem som utfører tjenesten. Tiltaksplan/pleieplan er ikke utarbeidet for brukere med demens, slik at det er vanskelig for nye tjenesteytere å få oversikt over mål for pleien, pasientens situasjon og spesielle behov.
• Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at tjenesten organiseres slik at det er færrest mulig tjenesteytere til demente brukere i hjemmesykepleien.
• Journal viser at det er mange forskjellige tjenesteytere som gir tjenester til samme pasient.
• Ordningen om at hver bruker skal ha sin primærkontakt fungerer ikke i henhold til kommunens rutine.
• Det forligger ikke retningslinjer for hva som skal rapporteres. Det er varierende praksis angående hvilke opplysninger som journalføres.

6. Regelverk

• LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v.
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v.
• FOR 2000-04-14 nr 328: Forskrift om fastlegeordningen i kommunene
• FOR 1983-11-23 nr 1779: Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene
• FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart over Lyngdal kommune, og detaljert organisasjonskart over hjemmebasert omsorg
• Handlingsplan for helse- og sosiale tjenester
• Oversikt over ansatte i Hjemmebasert omsorg
• Opplæringsplan
  Kompetanse- og rekrutteringsplan
  Introduksjon
  Kompetanseuka
• Oversikt over kunnskapsoverføring og opplæring
  Overlapping
  Personalmøter
  Kollegaveiledning for terapeuter
  Veiledning i saksbehandling
  Sykepleiermøter
  Eldreomsorgens ABC/Demensomsorgens ABC
  Annen internundervisning og opplæring
• Avvikssystemet
  Pasientavvik i EPJ
• Brukermedvirkning
• Søknadsskjema
  IPLOS
• Oversikt over tjenestemottakere med demens diagnose eller som er under utredning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Interne rutiner for bruk av IPLOS
• Avviksrapporter (22 stykker)
• Permer med rapporter og vedtak til 10 pasienter med demens diagnose eller som er under utredning for demens, og 10 pasienter over 80 år som får hjemmetjenester.
• Arbeidslister for hjemmesykepleierne
• Arbeidslister for hjemmehjelperne
• Kodeverk i profil
• Demonstrasjon av det elektroniske journalsystemet Profil

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 11. mars 2010
• Dokumentasjon fra Lyngdal kommune, mottatt 15. mars 2010
• Dagsorden for tilsynet i brev datert 22. april 2010
• Diverse e-post korrespondanse mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende praktisk tilrettelegging av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Håkon Kildal, revisor
Gry Gilje Tveit, revisor
Hanne Damsgaard, revisjonsleder