Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens planer for helsemessig og sosial beredskap

Det ble påvist følgende avvik:

Avvik 1

Mandal kommunes plan for helsemessig og sosial beredskap ivaretar ikke alle krav for å sikre helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen.

Avvik 2

Mandal kommune har ikke et tuberkulosekontrollprogram i samsvar med ny forskift om tuberkulosekontroll

Dato: 15.02.2010

Geir Stangeland
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Mandal kommunes planer for helsemessig og sosial beredskap i perioden 10.11.2009 – 15.02.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder og Fylkesmannens tilsyn med sosialtjenesten gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Mandal kommune er en bykommune med ca. 14000 innbyggere. Kommunen har næringsvirksomhet innenfor flere områder der industri, servicenæring og helse- og sosialtjenester utgjør en vesentlig del.

Ut fra en beredskapsvurdering vil de fleste mulige hendelser kunne inntreffe, men risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) har konkludert med at det størst fare for store hendelser knyttet til store trafikkulykker, brann og flom i elv eller fra sjø.

Mandal kommune har i de siste par årene gjort et stort arbeid med å redigere sine beredskapsplaner, der også de helsemessige og sosiale beredskapsplanene er revidert. Det er ut fra dette igjen laget flere tiltakskort. Planene er behandlet og godkjent i bystyret. Det er videre lagt opp til revisjon av disse i fremtiden.

Til grunn for de helsemessige og sosiale beredskapsplanene ligger enkelte ROS analyser som er felles med den generelle beredskapsplanleggingen, men tidligere foretatte enklere risikoanalyser foreligger ikke i skriftlig form.

Den overordnete vurderingen av helsemessig og sosial beredskap i Mandal kommune er god. Det preges av enkle og gode kommunikasjonslinjer, og erfarne medarbeidere som har regelmessig muntlig evaluering, og som har prøvet (øvet) beredskapssituasjoner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.11.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.01.2010.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.01.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Her beskrives krav som følger av helse- og sosiallovgivningen, og som ved dette tilsynet benyttes som revisjonskriterier; d.v.s. hvilke normer kommunens systematiske tiltak og praksis vurderes opp mot.

Forskrift om internkontroll for helse- og sosialtjenesten stiller krav til hvordan kommunen systematisk sikrer og forbedrer sine tjenester.

I følge kommunehelsetjenestelovens § 1-5 og sosialtjenestelovens § 3-6 plikter kommunen å utarbeide en plan for beredskapsarbeidet for helse- og sosialtjenestene i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. De nærmere krav til innhold i planverket er gitt i forskrift om beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid m.v. etter lov om helsemessig og sosial beredskap. Det vises også til ”Rettleiar: Kommunal plan for helsemessig og sosial beredskap” utgitt av Helsedirektoratet 2008.

Plan for helsemessig og sosial beredskap skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner, og kommunestyret skal i følge forskriftens § 2 fastsette planen og hyppighet for revisjon og oppdatering. Det stilles altså ikke krav til en egen plan for kommunens helse- og sosialtjenester, men kommunen skal kunne dokumentere hvordan de har planlagt sin beredskap på området.

Planene skal utarbeides ut fra en risiko- og sårbarhetsanalyse innen området, jf. § 3 i forskriften. Det er ikke krav om at selve analysen skal inngå i planen, men forutsetningene for analysen skal dokumenteres. Analysen bidrar både til kunnskapsgrunnlaget for forebyggende tiltak og som grunnlag for utarbeidelse av nødvendige forebyggende og skadebegrensende tiltak.

Planene må i følge § 4 omfatte prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse.

Forskriften stiller i § 5 krav om operativ ledelse og informasjonsberedskapved kriser og katastrofer. Det er nødvendig at man har sikret at beslutninger i en krisesituasjon kan treffes så raskt som mulig.

Planer for beredskap innen kommunen skal samordnes, jf. § 6.

Hvordan man skal samhandlemed politi, lokal redningssentral, fylkesmann og andre samarbeidspartere bør også fremgå av planen.

Beredskapsforskriftens § 7 stiller også krav til at personell som er tiltenkt oppgaver i Beredskapsplanen, er øvet og har nødvendig beskyttelsesutstyr og kompetanse.

Det er videre krav om sikkerhet for forsyning av viktig materiell og utstyr, jf. § 8; samt registrering av personell som kan beordres, jf. § 9.

Forskriften stiller i § 10 krav til kvalitetssikring av beredskapsforberedelsene og -arbeidet i kommunen.

Statens helsetilsyn har beskrevet minimumskrav til innhold i beredskapsplanverket i brev datert 04.02.05. Punktvis presenteres her minimumskrav til rutiner/prosedyrer:

  • Prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift ved reduksjon av kapasitet og ved ekstraordinære belastninger/behov for økt kapasitet. Dette innebærer blant annet at man må ha varslingsplan og oppdatert oversikt over ansatte.
  • Prosedyrer for interne hendelser som brann eller andre situasjoner, som gjør at man må evakuere brukere fra sykehjem, legevaktslokaler og sosialkontor.
  • Prosedyrer for eksterne hendelser som med lengre bortfall av strøm, vann, avløp eller IKT.
  • Prosedyrer for håndtering av eksterne hendelser som krever omstilling for å håndtere et større antall brukere enn ordinært.
  • Vurderinger av hvordan hjemmeboende personer som er helt avhengig av tjenestene, skal få hjelp i en krise/katastrofesituasjon.
  • Avhengig av samordningsbehov, lokale forhold og aktualitet: Planer for hvordan kommunen skal håndtere et større antall pasienter fra spesialisthelsetjenesten eller et antall sykehjemspasienter fra nabokommunen.
  • Vurderinger av hvilke personell og utstyr man kan bidra med for å hjelpe andre.

5. Funn

Det ble påvist to avvik under tilsynet:

Avvik 1

Mandal kommunes plan for helsemessig og sosial beredskap ivaretar ikke alle krav for å sikre helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 23.06.2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap § 2-2, jf. forskrift om helsemessig og sosial beredskap §§ 3, 4, 5 og 7.

Avviket bygger på følgende:

  • Plan for helsemessig og sosial beredskap i Mandal kommune mangler vedlagt ROS-analyser innen helse- og sosial beredskap som den er bygget på. Det er heller ikke vedtatt når nye skal foretas.
  • Det foreligger ikke skriftlige planer for evakuering av pasienter/beboere i krisesituasjoner og som også sikrer at disse stedene er funnet brukbare til slikt formål. Det foreligger heller ikke skriftlige planer for et evakuerings/pårørende senter.
  • Det mangler klare planer for informasjonstiltak.
  • Det mangler en plan for opplæring/ kompetanse/ vedlikehold for viktig personale.

Avvik 2

Mandal kommune har ikke et tuberkulosekontrollprogram i samsvar med ny forskift om tuberkulosekontroll

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 05.08.1994 nr.55 om vern mot smittsomme sykdommer, jf. forskrift av 13.05.2009 om tuberkulosekontroll § 2-1.

Observasjoner til avviket:

  • Smittevernplanens kapittel om tuberkulose må revideres og mangler bl.a. noe om tiltak for å beskytte usmittede i risikogrupper, oppsporing av smitte og nye regler for vaksinasjon.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Frivillige organisasjoner er tenkt brukt i beredskapssituasjoner, men det er ikke skriftlig nedfelt på hvilken måte dette vil la seg gjøre.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetilsynet har ingen kommentarer til det overordnete styringssystemet innen beredskap i kommunen. Ansvarslinjene synes avklart.

7. Regelverk

  • Lov 2000-06-23-56 om helsemessig og sosial beredskap
  • Forskrift 2001-07-23 nr.881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv etter lov om helsemessig og sosial beredskap
  • Lov 1994-08-05-55 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift 2005-06-17 nr. 610 om smittevern i helsetjenesten
  • Forskrift 2009 -02-13 nr. 205 om tuberkulosekontroll

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Plan for kriseledelse
  • Plan for helsemessig og sosial beredskap
  • Smittevernplan for Mandal kommune
  • Tiltakskort
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser på overordnet nivå 2009
  • Handlingsplan for oppfølging av risiko- og sårbarhetsanalyser på overordnet nivå

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kriseplan for kommunehelsetjenesten i Mandal kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Vest-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder sendt 10.11.2009
  • Mottatt dokumenter fra Mandal kommune 05.01.2010
  • Program tilsendt Mandal kommune 05.01.2010
  • Diverse e-poster mellom Fylkesmannen og kontaktperson i Mandal kommune

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Erik Hillesund

Rådmann

X

X

X

Sveinung Haaland

Enhetsleder teknisk forvaltning

X

X

X

Jonny Grundeland

Arealplanlegger

X

X

X

Ingrid Mydland

Enhetsleder helse og sosial

X

X

X

Stein Grytten

Kommuneoverlege

X

X

X

Hallfrid Jostedt

Kommuneplanlegger

X

X

X

Trine M. Vasby

Beredskapskoordinator

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder , revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder , revisor
Yngve Aarøy, Fylkesmannen i Vest-Agder , revisjonsleder Fylkesmannen
Bjørg Karin Tveiten, Fylkesmannen i Vest-Agder , revisor Fylkesmannen