Rapport fra tilsyn med Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Kirurgisk avdeling 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Undersøke hvordan sykehuset gjennom sin internkontroll etterlever krav i lov og forskrifter til kvalitetssikring av forsvarlige helsetjenester:
• Ved elektiv innsettelse av hofteproteser
• Ved behandling av hoftebrudd

Det ble ikke påvist avvik eller merknader i forhold til krav i lov og forskrift

Dato: 28.10.2010

Geir Stangeland
revisjonsleder

Hallvard Kile
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, kirurgisk avdeling i perioden 23.06.2010 – 28.10.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn med gjennomgående tema i alle fylkene i Sør-Øst.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de funn som ble gjort under revisjonen, men gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene er i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Kirurgisk klinikk har ortopediske avdelinger i Arendal og i Kristiansand. I tillegg drives det utstrakt ortopedisk behandling ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord. I strategiplanen er avdelingen ved Sørlandet sykehus HF, Arendal beskrevet å inneha et hovedansvar for faglig utvikling og forskning i ortopedi i helseforetaket. Antall pasienter som behandles i Arendal og Kristiansand er omtrent jevnstor. Kirurgisk avdelingen i Flekkefjord skal behandle de flest akutte bruddskader og mange elektive ortopediske prosedyrer for befolkningen i Lister-regionen og Sør-Rogaland, avhengig av den til enhver tid tilgjengelige kompetansen i avdelingen. Behandling av både elektive hofteproteser og hoftebrudd blir stort sett alle utført i Flekkefjord, med mindre øvrige medisinske problemer krever annen kompetanse fra anestesi eller intensivavdeling.

Ved kirurgisk avdeling, Flekkefjord er det ansatt 2 ortopeder i tillegg til generelle kirurger. 2 av de generelle kirurgene har ortopedisk kompetanse i sin utdannelse og disse deltar i både akutt og elektiv behandling av ortopediske pasienter.

Personalet ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord og kirurgisk avdeling preges av god faglig bevissthet og motivasjon. Kommunikasjon på tvers av avdelinger og profesjoner er fasilitert og bidrar til å sikre pasienttjenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.06.2010.

Dokumenter ble mottatt 20.08.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble utsendt 30.08.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 13.09.2010.

Journaler ble gjennomgått 12.09.2010

Intervjuer ble gjennomført 13.09.2010. Åtte personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 13.09.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Dette tilsynet skal erstatte et felles landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010, og tema skal velges ut ifra en felles tilsynsplan i hver helseregion.

Tilsynslederne (fylkeslegene) i helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten skulle være kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært:

• Svært mange saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling.
• I Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre.
• Bruken av disse registrene og andre dokumentasjoner av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring
• Helsetilsynene i Helse Sør-Øst området vil undersøke hvordan resultatdata for behandling innenfor ortopedisk kirurgi brukes til kvalitetssikring og forsvarlighet av tjenestene.
• Helsetilsynet vil også belyse i hvilken grad øvrige forhold utenom det rent ortopediske med pasienter er etablert systemer for internkontroll og kvalitetssikring, og om disse brukes i det videre kvalitetsarbeidet.
• Tilsynet forventes å kunne gi overføringsverdi til øvrige kirurgiske spesialiteter

For å målrette tilsynet er det valgt ut aktiviteter og prosesser der det er størst risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og elektive hofteprotese-pasienter. Tilsynet skal for hoftebruddspasientene dreie seg om tiden fra pasienten er kommet fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen og til pasienten utskrives/overføres annen instans. For elektive hofteprotesepasienter skal tilsynet undersøke om behandlingen og kvalitetssikringen av denne er forsvarlig. Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi undersøkes om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon, er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.

Tema for tilsynet er:

• Undersøke hvordan sykehuset gjennom sin internkontroll etterlever krav i lov og forskrifter til kvalitetssikring av forsvarlige helsetjenester:
• Ved elektiv innsettelse av hofteproteser
• Ved behandling av hoftebrudd

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller merknader i forhold til de reviderte områdene ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord har som et av 3 sykehus i Sørlandet sykehus HF et overordnet styrings og dokumentsystem som skal sikre de faglige tjenestene og sikre kvaliteten gjennom en internkontroll.

Klinikksjef i kirurgisk klinikk mottar jevnlig rapportering og kommuniserer med avdelingsleder for kirurgisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord. I tillegg konfereres med avdelingsleder for ortopedisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Arendal om de resultatene som rapporteres fra ortopedisk virksomhet ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, for å sikre forsvarligheten. Det fremkom at det bl. a. jevnlig vurderes hvilke ortopediske prosedyrer som kan utføres i Flekkefjord ut fra de tilgjengelige fagekspertene.

Avdelingsleder, kirurgisk avdeling konfererer regelmessig med ortopediske spesialister både om utfall av behandling gjennom rapporteringer og registreringer, og om de til enhver tid tilgjengelige ressursene ved avdelingen. De ortopediske spesialistene holder seg faglig oppdatert. Interne tilbakemeldinger mellom helsepersonell og fra avvikshåndtering bidrar til kvalitetssikringen.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetting/ Strategisk plan/ Visjon
• Organisasjonskart
• Bemanningsplan
• Oversikt over leger og sykepleiere ved kirurgisk og anestesiavdeling
• Stillingsbeskrivelser
• Årsrapport 2009
• Styringsdokumentasjon
• Aktivitetsoversikt
• Årsrapporter Leddproteseregisteret
• Årsrapporter Hoftebruddregisteret
• Sårinfeksoner / NOIS data
• NPE- saker
• Pasienter henvist til andre spesialiteter
• Liggetid
• Reinnleggelser
• Behandling av pasienter med ASA klasse 3 og 4
• Per- og postoperativ dødelighet hoftebrudd
• Kompetansekrav til personell
• Faglige prosedyrer
• Prosedyre for utskrivelse
• Epikrisetid
• Prosjekter
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Infeksjonskontrollprogram
• Kopi av avvik
• Statistikk for bruk av vikarer
• Prosedyre for vikarer
• Oversikt over IT-tekniske løsninger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyre for anestesikoder
• 18 pasientjournaler ble undersøkt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Ingvild Aubert, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor, jurist)
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)
Per Olav Østbyhaug, St.Olavshospital, spesialist i ortopedisk kirurgi (fagrevisor)
Terje Imeland, Helsetilsynet i Vest-Agder , observatør