Rapport fra tilsyn med fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demenssykdom Lyngdal fastlege I 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomførte i perioden 04.05.10 – 28.06.10, tilsyn med en begrenset del av lege sin praksis som omhandlet fastlegens utredning og oppfølging av eldre hjemmeboende pasienter med mistanke om demenssykdom. Tilsynet dreide seg også om fastlegens samarbeid med kommunens hjemmesykepleie for den samme pasientgruppen. Tilsynet inngår som et element i en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Det ble funnet et avvik og gitt en merknad

Avvik:

Manglende oppfølging og kontroll av pasienter med demenssykdom, mangelfull journalføring samt manglende samhandling med hjemmesykepleien.

Merknad:

Samarbeidet mellom fastlegen og hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale når det gjelder kartlegging, utredning og informasjonsutveksling vedrørende pasienter med mistanke om demenssykdom.

Dato: 28.06.10

Toril Hagerup-Jenssen
Revisjonsleder

Fredrik Dahl
revisor

1. Tilsynets tema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med fastlege i perioden 04.05.10 – 28.06.10. Tilsynet er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som et element i en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og helsepersonelloven § 30.

Tilsynet er gjennomført på en begrenset del av legens kliniske virksomhet, avgrenset til å omhandle fastlegens utredning og oppfølging av eldre hjemmeboende pasienter med mistanke om demenssykdom. Tilsynet omhandler også fastlegens samarbeid med kommunens hjemmesykepleie av den samme pasientgruppen.

I dette tilsynet inngår i hvilken grad fastlegen innhenter anamnese og komparentopplysninger fra pårørende eller andre som kjenner eller har observert pasienten.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vest-Agder har også gjennomført tilsyn med Lyngdal kommunes tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder samarbeidet med fastlege. Dette tilsynet ble gjennomført 5. og 6. mai 2010.

2. Beskrivelse av virksomheten

Lyngdal kommune har pr. 01.01. 2010, 7739 innbyggere, hvorav 497 personer er over 75 år. Kartlegging på nasjonalt nivå viser at 15 % av innbyggerne over 75 år vil ha en demenssykdom. For Lyngdal kommune skulle det tilsi omkring 75 personer.

Ved Lyngdal bo- og servicesenter er det pr. i dag 12 sykehjemsplasser og 18 plasser ved skjermet avsnitt. De øvrige plassene, i alt 75, er kalt omsorgshybler, omsorgsboliger og serviceleiligheter. Da kommunen for få år siden omdefinerte/omhjemlet sykehjemsplasser til egne boenheter, ble konsekvensene for legetjenesten ikke avklart. Sykehjemslegen fortsatte å ha ansvaret for de beboerne som ikke lenger pr. definisjon var sykehjemsbeboere og disse mottok også fortsatt tjenester fra personalet ved sykehjemmet. Pasientene fikk altså ikke ”tilbake” sin fastlege. Situasjonen medførte noe uryddighet da helsetilsynet hadde fått oppgitt av Lyngdal kommune hvor mange pasienter som var under utredning eller hadde fått demensdiagnose og hvilken fastlege de hadde. Under tilsynet viste det seg at sykehjemslegen fremdeles var pasientens lege. Dette resulterte i at legen kun hadde 4 pasienter han var fastlege for og som var innenfor målgruppen for dette tilsynet.

Det er ett legekontor i kommunen, Lyngdal legesenter. Ved legesenteret er det i alt 10 leger.

Fastlegen har delstilling som sykehjemslege. Han opplyser å ha 900 pasienter på sin fastlegeliste. Fastlegen begynte å arbeide som lege i Lyngdal kommune i 1975.

Det er ikke organisert faste samarbeidsmøter mellom kommunen og fastlegene. Kommunen har ikke etablert demensteam. Heller ikke er det i kommunen en interesseorganisasjon for pårørende til demente.

Det siste året har ingen hjemmeboende pasienter blitt nydiagnostisert med diagnosen demens av fastlegen

3. Gjennomføringav tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 20.04.10.

Tilsynsbesøket ble gjennomført på Lyngdal legesenter 04.05.10 fra kl 09.00 til kl. 16.00 samt 05.05.10 fra kl 09.00 – 10.00.

Foruten et kort innledende møte bestod tilsynsbesøket av intervju med fastlegen samt gjennomgåelse av journaldokumentasjon. Det ble i alt gjennomgått 4 journaler, av disse hadde 3 pasienter fått diagnosen demens. Den 4.de pasienten hadde vært på geriatrisk poliklinikk og fått medisiner der, men det er ikke journalført at pasienten har diagnosen senil demens. Utvalg av journaler ble gjort med bakgrunn i en liste tilsynet hadde fått fra hjemmesykepleien.

Besøket ble avsluttet med en kort oppsummering og med presentasjon av de funn som var gjort gjennom intervju og journalgjennomgang.

Følgende lover og forskrifter ble lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Rammeavtale mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske lægeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene

4. Funn

Det ble funnet grunnlag for å gi ett avvik (brudd på lov eller forskrift) og en merknad på de områder som var underlagt tilsyn.

Avvik:

Manglende oppfølging og kontroll av pasienter med demenssykdom, mangelfull journalføring samt manglende samhandling med hjemmesykepleien.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonellov § 4.

Avviket er bygget på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av pasientjournalene var det ikke mulig å få klarlagt at pasientene var fulgt opp i tilstrekkelig grad etter legebesøk. Det fremkom heller ikke at konsultasjonene er dokumentert. Journalen gir svært begrenset informasjon om og vurdering av pasientens mentale tilstand, utover resultater fra laboratorieprøver.
• Av journalen fremkom det heller ikke at det var noen form for samhandling med hjemmesykepleien. Det ble i intervjuet orientert om at det ikke var noe regelmessig møte med hjemmesykepleien. For to av pasientene er det notert kontakt med pårørende, men belastningen for disse er ikke vurdet.
• Problemstillingen hvorvidt pasienten skulle anses som skikket til å inneha førerkort for bil, kunne en heller ikke gjenfinne i journalen. Legen oppga ved forespørsel at temaet var tatt opp muntlig med pasienten. Det fremkom ikke av journalen at melding om dette var gitt til Fylkeslegen.
• Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 er ikke oppfylt med henvisning til §§ 40 og § 34 samt journalforskriften §§ 7 og 8, fastlegeforskriften § 7 , som omtalt ovenfor.

Merknad:

Samarbeidet mellom fastlegen og hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale når det gjelder kartlegging, utredning og informasjonsutveksling vedrørende pasienter med mistanke om demenssykdom.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det er forventet at legene selv, evt. i samarbeid med hjemmesykepleien, utreder pasienter med mistanke om demens og bruker 2. linjetjenesten ved spesielle behov.

Kommentar:

Psykiatrisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF har tradisjon for å være på tilbudssiden ved utredning av demens. Det betyr i praksis at legen(e) ved Lyngdal legesenter henviser alle pasienter med mistanke om demenssykdom, for utredning ved sykehuset.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte av Helsedirektoratet nylig revidert veilederen og verktøyene for utredning av demens i kommunehelsetjenesten. Se: www.aldringoghelse.no. I utredningsverktøyet fremheves det at: ”Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten”. Veilederen var ikke kjent av legen, og utredning og diagnostisering ble for alle pasienter foretatt av andrelinjetjenesten.

Tjenesten må imidlertid ved behov, avtalt samarbeid og/eller etter initiativ fra fastlegene medvirke under utredningen ved observasjon og informasjon, jf. hlspl. 4 andre ledd, khl. § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3. Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens. Legen vil imidlertid kunne ha behov for gode observasjoner fra pleie- og omsorgstjenesten om pasienten og rammen rundt pasienten, hvis ikke slik informasjon gis av pasient og/eller pårørende. Legen vil også kunne være avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstjenesten for å kunne sørge for en faglig forsvarlig medisinsk behandling og oppfølgning.

Selv om det er kommunen som har ansvar for å planlegge, organisere og tilrettelegge for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle rettslige krav etter khl. § 1-3a, må også fastlegene medvirke til hensiktsmessige og effektive samarbeidsordninger. Ved gjennomgang av pasientjournalene kunne det ikke dokumenteres at legen samarbeidet med hjemmesykepleien på dette området.

Med samtykke fra pasienten forutsettes det at fastlegen informerer pleie- og omsorgstjenesten om utredning, diagnose og forventet utvikling, og hvilke konsekvenser dette har for tjenestebehov.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege
Gry Nina Ilje Tveit, rådgiver
Fredrik Dahl, seniorrådgiver