Rapport fra tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern psykologspesialist 2011

Sammendrag

Tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern er valgt som et felles tilsyn fra Helsetilsynet i Vest-Agder og Helsetilsynet i Aust-Agder i 2011. Bakgrunnen for valget er at det frem til nylig har vært lite tilsynserfaring med feltet. Tilsynsbesøket hos psykologspesialisten ble gjennomført den 15.9.2011.

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans, og i utredning og behandling av pasientene
• Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik, men det ble gitt to merknader:

Merknad 1

Avtalespesialisten kan på en bedre måte systematisere journalføringen, og plan for behandlingen kan gjøres mer synlig i journalen.

Merknad 2

Avtalespesialisten kan på bedre måte systematisere og journalføre kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko.

Dato: 2.11.2011

Kristin Hagen Aarsland
revisjonsleder

Toril Hagerup-Jenssen
revisor

1. Innledning

Regionalt tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern ble valgt som tema for tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst i 2010. Bakgrunnen for valget var at det forelå lite eller ingen tilsynserfaring på feltet. Helsetilsynet i Aust-Agder og Vest-Agder besluttet å gjennomføre tilsvarende tilsyn i 2011. Det ble satt ned et felles tilsynsteam fra helsetilsynet i de to fylkene.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved psykologspesialistens avtalepraksis i perioden 11.5.2011- 2.11.2011.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykologspesialisten er utdannet psykolog i 1972, og spesialist i klinisk psykologi med fordypning i klinisk voksenpsykologi og organisasjonspsykologi fra 2001. Han har drevet privatpraksis fra samme år, frem til 2010 i kombinasjon med ansettelse ved lokalt distriktspsykiatrisk senter.

Den aktuelle avtale med regionalt helseforetak er fra 1.1. 2010, og innebærer avtalehjemmel i 100 % stilling. I dette ligger et normtall på 1050 timer/kontakter hvor det inngår utredning, diagnostikk, behandling og samarbeid med andre. I 2010 var det registrert 2220 kontakter.

Praksisprofilen er i avtalen med RHF beskrevet som allmenpsykiatrisk behandling av voksne pasienter (over 18 år), men også et begrenset antall pasienter under 18 år og familier.

Elektronisk rapportering til Norsk pasientregister (NPR) foretas som en del av avtalen med RHF. Spesialisten bruker det det elektroniske journalføringssystemet Psykbase til dokumentasjonen.

Psykologspesialisten driver enepraksis i et kontorfellesskap med felles venterom med en psykiater. Disse har også samarbeid om en del pasienter, blant annet pasienter ved utredning av ADHD. Lokalene er lyse og moderne og befinner seg i 2. etasje i en bygning i Flekkefjord sentrum. Det er heis i bygningen.

Den kliniske virksomheten omfatter et bredt spekter av tilstander, men med hovedvekt på depresjonstilstander. Han har mange pasienter med traumatiseringsreaksjoner, og har tatt etterutdanningskurs innen dette feltet.

Det fremsto slik at avtalespesialisten hadde en faglig bevissthet god struktur på utrednings- og behandlingsforløpene. I utredningen ble SCL 90 brukt i stor grad, men han brukte også en rekke andre diagnostiske verktøy. Han hadde rutine om å gi skriftlig tilbakemelding til henviser etter cirka en måned, og om å sende epikriser etter avsluttende behandling innen en til to uker.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.5.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.9.2011.

Avtalespesialisten ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.9.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Mottak og håndtering av henvisninger.
• Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans (for eksempel i forhold til utskriving av vanedannende medikamenter),  og i utredning og behandling av pasientene.
• Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal.
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet.

Det ble gitt to merknader:

Merknad 1

Avtalespesialisten kan på en bedre måte systematisere journalføringen, og plan for behandlingen kan gjøres mer synlig i journalen.

Merknaden er bygget på følgende:

• Avtalespesialisten skrev både hovedjournal og løpende journal, og oppbevarte i tillegg håndskrevne notater fra timene. Det var dermed informasjon fra behandlingsforløpet på tre nivåer. Hovedjournal ble ikke alltid oppdatert underveis i behandlingsforløpet. Løpende journal var tidvis noe kortfattet.
• Det fremkom av intervju og journal at pasienten i stor grad ble informert og fikk medvirke til planlegging av behandlingen. Beslutninger og plan om behandlingen var vanskelig å finne i pasientjournalene.

Merknad 2

Avtalespesialisten kan på bedre måte systematisere og journalføre kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko.

Merknaden er bygget på følgende:

• I intervju sa avtalespesialisten at han kom inn på selvmordstanker i utredningen og fulgte opp selvmordsrisiko ved bekymring hvis det fremkom i henvisningen, ved kartlegging ved verktøy eller hvis det fremkom selvmordstanker i samtalen.
• Kartlegging og vurdering av selvmordsfare var lite dokumentert i pasientjournalene.
• Helsedirektoratets veileder IS-1511 ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern” var ikke var kjent.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell mv (helsepersonelloven).
• Lov av 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven).
• Lov av 18.05.2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven).
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Avtalespesialistens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse og faglige vedlikehold og praksisens faglige profil
• Helsedirektoratets tilbakemelding på aktivitetsdata innrapportert til NPR for 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 5 journaler for pasienter som er utredet eller behandlet for tilstander innenfor en av følgende tilstander: angstlidelser, depressive lidelser eller livskriser, der behandling er avsluttet.
• 5 journaler fra pasienter under pågående behandling.
• Henvisningsbrev.

Korrespondanse mellom avtalespesialisten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varselbrev av 11.5.2011
• Dokumentoversendelse av 6.8.2011 fra avtalespesialisten.
• Programbrev av 23.8.2011.

8. Deltakere ved tilsynet

Psykologspesialisten deltok på åpnings- og sluttmøtet, og ble intervjuet under tilsynet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisor)
Ass fylkeslege Hans Tomter, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor)