Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

Det ble funnet ett avvik under de reviderte områdene:

Avvik:

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.

Heller ikke sikres det i tilstrekkelig grad en systematisk dokumentasjon på oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Dato: 19.8.2011

Gry Ilje Tveit
revisjonsleder

Fredrik Dahl
revisor

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tveit omsorgstjeneste i Kristiansand kommune i perioden 10.03.2011 – 19.8.2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansand er den største byen i Vest-Agder og på Sørlandet med rett over 80 000 innbyggere. Kommunens helse- og sosialsektor er inndelt i 18 omsorgsenheter som organiserer hjemmetjenestene og 13 sykehjem.

Kjøkkenservice er eid av Kristiansand kommune og har ansvaret for å lage og levere mat til sykehjem og hjemmeboende eldre. Kundene kan ved spesielle matbehov få levert et utvalg av dietter. Kommunen har egen matombringingstjeneste som bringer maten hjem til kundene og til sykehjemmet ukentlig. Der det er behov, varmer hjemmetjenesten opp maten for kundene.

Tveit omsorgstjeneste består av Kvales minne sykehjem og Tveit sone. Tveit sone betjener for tiden ca. 100 brukere med bl.a. hjelp i hjemmet, hjemmesykepleie og matombringing. I hjemmetjenesten er det 9.3 årsverk fordelt på 15 personer.

Kvales minne har 21 sykehjemsplasser fordelt på 3 avdelinger, hver med 7 beboere. Det er 18.1 årsverk på sykehjemmet fordelt på 38 personer. Sykehjemslegen er på institusjonen 3 timer pr. uke.

Helsetilsynet valgte å gjennomføre tilsyn i Tveit sone da hjemmetjenesten har base på Kvales minne og det ville derfor være hensiktsmessig å se ernæringssituasjonen for hjemmeboende og institusjonsboende i sammenheng.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.03.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.06.2011 kl. 09.00.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.06.2011 kl. 13.30.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter kommunehelsetjenesteloven og/eller sosialtjenesteloven. Tilsynet omfattet tjenester både til hjemmeboende eldre og for dem som bor på sykehjem.

Tilsynet omfattet dessuten også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

Avvik:

  • Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.
  • Heller ikke sikres det i tilstrekkelig grad en systematisk dokumentasjon på oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er bygget på følgende hjemler:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jf. § 1-3
  • Lov om sosiale tjenester § 4-2a, jf. § 4-3
  • Lov om helsepersonell § 4
  • Lov om helsepersonell § 39 og §40, jf. journalforskriften § 8
  • Forskrift om internkontroll § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner i sykehjemmet.
Identifisering ved innkomst:

  • Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner eller prosedyrer som omhandler kartlegging eller vurdering av ernæringsstatus for beboerne
  • Det ble ikke fremlagt dokumentasjon i Profil, kardex eller legejournal på systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko og ernæringsbehov ved innleggelse
  • Personalet er ikke kjent med anbefalte nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Oppfølging på sykehjemmet

  • Selv om det var utarbeidet tiltaksplaner som beskrev at enkelte beboerne skal veies 1 gang pr. måned, foreligger det ikke dokumentasjon på at dette er fulgt opp i profil
  • Det er uklart hvem som har ansvaret for å følge opp en eventuell underernæring (primærsykepleier eller sykehjemslegen?)
  • Det foreligger en guide for elektronisk pleiejournal hvordan ernæring skal beskrives. Dette finner vi lite spor av i pasientdokumentasjonen
  • Under tilsynet fant vi et uoversiktlig system med blanding av papir- og elektronisk journal. Dette kan øke risikoen for at opplysninger ikke fanges opp og dermed heller ikke følges opp.
  • Det er funnet lite dokumentasjon om igangsatte ernæringstiltak og evaluering av disse
  • I sykehjemslegens notat ved innkomst er det som regel foretatt vektregistrering. Det er vanskelig å finne spor i dokumentasjonen på hvordan en underernært beboer blir fulgt opp av lege og annet helsepersonell

Avviket er basert på følgende observasjoner i hjemmetjenesten.
Identifisering ved oppstart av tjenesten:

  • Det er ikke fremlagt skriftlige rutiner eller prosedyrer som handler om kartlegging eller vurdering av pasientens ernæringsstatus
  • Det er ikke fremlagt dokumentasjon fra vedtak eller journalnotat i Profil at det er foretatt en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko og ernæringsbehov ved oppstart at hjemmetjenesten
  • Ledelsen har ikke gjort ansatte kjent med anbefalte nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Oppfølging i hjemmetjenesten

  • Det ble opplyst under intervjuene at der det var mistanke om underernæring hos en bruker, skulle denne veies for eksempel hver uke. Bekreftelse på at veiing var gjennomført, ble det ikke funnet noen dokumentasjon på.
  • Det ble ikke funnet dokumentasjon på vektmåling i Profil, selv om det sto oppført som tiltak under prøver/undersøkelser/målinger. Det ble likevel funnet dokumentert veiing og oppfølging av dette i pasientens hjemmejournal
  • Det er for tilsynet uklart om det blir avsatt tilstrekkelig tid til å være sammen med brukerne under måltider der man mistenker at vedkommende ikke spiser når de er alene Dette er ikke funnet omtalt i vedtak eller arbeidsbeskrivelse

Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr. 66 Lov om sosiale tjenester m.v. av 13.12.1991 nr. 81
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift o pasientjournal
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: 

  • Organisasjonskart for kommunen med organisering av helse- og sosialtjenestene, herunder hjemmebasert omsorg og sykehjemmet på detaljnivå
  • Organisasjonskart for Tveit omsorgstjeneste
  • Oversikt over de ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjemmet med stillingsstørrelse, stillingsbetegnelse
  • Beskrivelse av døgnrytmen i sykehjemmet
  • Prosedyrer for intravenøs behandling i sykehjem
  • Rutiner for å sikre nok og riktig ernæring til brukerne
  • Prosedyrer for helsekontroller i sykehjemmet
  • Prosedyrer ved endring i helsetilstanden for en beboer
  • Rutiner for næringsmiddelhygiene
  • Rutiner for: Tilberedning og servering, Rengjøring i forbindelse med måltider, Gjenoppvarming av næringsmidler, Temperatur middagsmat
  • 3 ukemenyer fra Kjøkkenservice
  • Sjekkliste/opplæring av nyansatte og vikarer
  • Oversikt over ressurspersoner i avdelingen
  • Samarbeidsavtale mellom tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten
  • Kvalitetskrav til omsorgstjenesten
  • Prosedyrer for håndtering av avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournal fra de siste 5 pasientene som var innlagt på langtids- eller korttidsopphold ved sykehjemmet
  • 5 journaler (papirversjon) fra pasienter som hadde vært innlagt i minst 6 måneder
  • Kardex, rød, blå og grønn gruppe
  • De siste 5 førstegangsvedtak om hjemmesykepleie
  • Journal fra 5 pasienter med vedtak om hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand, som omfattet hjelp til ernæring
  • En hjemmejournal

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 10.03.2011: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder med varsel om tilsyn med Kristiansand kommunes tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenestene.
  • 28.04.2011: Svar fra Kristiansand kommune om oppnevnt kontaktperson for tilsynet
  • 18.05.2010: Fra Kristiansand kommune med etterlysning av hele varselet om tilsyn samt oversendelse av div. dokumentasjon
  • 03.06.2011: E-post fra Helsetilsynet med oversendelse av hele varselet om tilsyn
  • 06.06.2011: E-post fra Kristiansand kommune med orientering om at ytterligere dokumentasjon oversendes pr. brevpost
  • 06.06.2011: Fra Kristiansand kommune: Dokumentasjon som tidligere forespurt
  • 06.06.2011: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Kristiansand kommune med dagsorden for tilsynet m.v.
  • 24.06.11: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Kristiansand kommune om foreløpig tilsynsrapport.

I tillegg foreligger det noe e-postkorrespondanse som omhandler endring av tidsplan og personer som skal intervjues.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kristin Hakli

Enhetsleder

X

X

X

Evy Hugdahl

Sykepleier

X

X

X

Astrid W. Andreassen

Hjelpepleier

X

X

 

Heidi Rugsland

Omsorgsarbeider

 

X

X

Solveig Haaland

Sykepleier

X

X

X

Kathe E. Fidjeland

Sykepleier

 

X

X

Gunn B. Markussen

Soneleder

 

X

X

Laila Hamar

Kvalitetsrådgiver HS-direktørens stab

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Gry Ilje Tveit, seniorrådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Fredrik Dahl, seniorrådgiver/jurist ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Ingrid Mydland, rådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor