Rapport fra tilsyn med helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A ved Kvinesdal kommune, Kvinesdal bo og rehabilitering 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved tilsynet skal det undersøkes om kommunen sikrer at:

• Motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp gjennomføres
• det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

Avvik 1:

Det er ikke fattet vedtak i samsvar med kravene i lov om pasient- og brukerrettigheter (fram til 31.12.11 lov om pasientrettigheter) kapittel 4A, selv om det gis helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Avvik 2:

Ansatte har ikke fått tilstrekkelig opplæring i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 19.01.2012

Fredrik Dahl
revisjonsleder

Terje Imeland
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvinesdal kommune, Kvinesdal bo og rehabilitering, i perioden 26.07.2011 - 19.01.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i 2011 og 2012.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp ipraksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt ieller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvinesdal kommune har ca. 5800 innbyggere, og litt under halvparten av innbyggerne bor i tettbygde strøk. Kommunens administrasjonssentrum er Liknes, og her ligger også Kvinesdal bo og rehabilitering, hvor sykehjemsdelen av senteret er gjenstand for dette tilsynet. Kvinesdal bo og rehabilitering har totalt 56 beboere. Av disse er det 24 plasser for pleietrengende langtidsbeboere. Disse plassene er sykehjemsplasser og tildeles brukere med svært omfattende heldøgns hjelpebehov, hvor hjemmebaserte tjenester ikke lenger vurderes som tilstrekkelig. Avdeling for vurdering og rehabilitering har 9 plasser. Den tar inn pasienter og brukere til vurdering, rehabilitering, avlastning og medisinsk oppfølging i en avgrenset periode. Disse 33 plassene (24 + 9) er hjemlet i sykehjemsforskriften. De resterende 21 beboere ved Kvinesdal bo og rehabilitering bor i omsorgshybler. Disse 21 omsorgshyblene er plassert i en annen del av samme bygningsmasse. Personer som leier omsorgshyblene, skal ha fått fastslått at de har aldersdemens før de kan få et tilbud om omsorgshybel. Da omsorgshyblene ikke er hjemlet i sykehjemsforskriften faller disse utenfor kriteriene for dette tilsynet.

Det var pr. 05.11.2010 i alt 63,7 stillingshjemler ved Kvinesdal bo og rehabilitering fordelt på ca. 100 ansatte.

Spesielle forhold - omsorgshybler for personer med aldersdemens

Kvinesdal kommune har valgt å tilby omsorgshybler i stedet for sykehjemsplass til personer som blitt diagnostisert med aldersdemens. Vi får opplyst under tilsynet at det også er personer med langtkommet aldersdemens som leier disse hyblene. Vi fikk også opplyst at det kan forekomme at personer som bor i disse omsorgshyblene, må tilbakeholdes ved at dører holdes låst.

Vi gjør oppmerksom på at regelverket i pasientrettighetsloven ikke gir anledning til å tilbakeholde en pasient l beboer når vedkommende bor i en omsorgshybel.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 26.07.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke avholdt formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 27.10.2011 kl. 9.00.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 28.10.2011 kl. 14.30.

Hva tilsynet omfattet

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres. Tilsynet har undersøkt om virksomheten gjennom planlagt og kontrollert drift sikrer at:

• Motstand mot helsehjelp identifiseres
• pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
• det gjøres en helsefaglig begrunnelse av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte et vedtak etter pasientrettighetslovens kapittel4A.

Funn

Det ble avdekket to avvik ved tilsynet.

Avvik 1:

Det er ikke fattet vedtak i samsvar med kravene i lov om pasientrettigheter kapittel 4A, selv om det gis helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Avviket er basert på disse observasjonene:

• Under intervjuene fremkom at det gis helsehjelp til pasienter mot pasientens vilje.
• Dette finner vi ikke dokumentert i pasientens journal og heller ikke i kommunens avvikssystem.
• Det fremgår av journalene at pasienter uttrykte motstand også mot annen helsehjelp, uten at det fremgår om helsehjelpen likevel ble gitt.
• Ved intervju fremkom at det var ulik oppfatning blant personalet av hva som vil være en tvangssituasjon, og hva som oppfattes som motstand hos pasienten.
• Alle relevante opplysninger nedtegnes ikke i pasientens journal, og journalnedtegnelsene er ikke enhetlige og oversiktlige

Avvik 2:

Ansatte har ikke fått tilstrekkelig opplæring i pasientrettighetsloven kapittel 4A Avviket er basert på disse observasjonene:

• Det er gitt grunnopplæring i 2009. Den enkelte ansatte har fått e-opplæring, men i ettertid har det ikke vært tilstrekkelig oppfølging som sikrer nødvendig kunnskap hos den ansatte, gjennom en opplæringsplan og deltaking i fora der det har vært fokus på kompetanseheving eller vedlikehold av kompetanse innen feltet.

Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter {pasientrettighetsloven) (fra 1.1.12. pasient- og brukerrettighetsloven).
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal {pasientjournalforskriften).
• Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten internkontrollforskriften).

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og opplæringsplan for nyansatte ved Kvinesdal bo og rehabilitering.
• Plan for pleie og omsorgstjenestene 2005 - 20 l O.
• Oversikt over ansatte og stillinger ved Kvinesdal bo og rehabilitering.
• Oversikt/informasjon om møtetidspunkter i avdelingene.
• Kompetanseplan for pleie- og omsorgsdelen 201 O- 2014.
• Kvalitetshåndbok for omsorgssektoren i Kvinesdal kommune med aktuelle prosedyrer vedr. kapittel4A i pasientrettighetsloven (ikke godkjente).
• Avviksstatistikk.
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Pasientjournaler til de siste l0 beboere som hadde blitt innlagt.
• 10 journaler for beboere som hadde vært innlagt i minst seks måneder.
• 5 journaler der pasientens samtykkekompetanse var vurdert, og hvor helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A hadde blitt iverksatt eller var vurdert iverksatt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vest-Agder:

• Varsel av 26.07.2011 om tilsyn fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Kvinesdal kommune.
• Oversendelse av relevante dokumenter fra Kvinesdal kommune v/Line Daastøl, mottatt hos Fylkesmannen i Vest-Agder den 21.09.2011.
• Brev datert den 10.10.2011 fra Fylkesmannen i Vest-Agder til Kvinesdal kommune med dagsorden for tilsynet.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Terje Imeland
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
Seniorrådgiver Fredrik Dahl