Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble påvist ved tilsyn med helsemessig og sosial beredskap i Lyngdal kommune ved tilsyn 05.07.-01.11.2011. Det ble påvist ett avviket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens planer for helsemessig og sosial beredskap

Det ble påvist ett avvik:

Lyngdal kommunes plan for helsemessig og sosial beredskap ivaretar ikke alle krav for å sikre helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen.

Dato: 01.11.2011

Geir Stangeland
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Lyngdal kommunes planer for helsemessig og sosial beredskap i perioden 05.07.2011 – 01.11.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngdal kommune er en bykommune med ca. 8000 innbyggere. Kommunen har næringsvirksomhet innenfor flere områder med blant annet jordbruk, mellomstor industri, handel- og servicenæring og helse- og sosialtjenester. Kommunen har store jordbruksarealer, men også kystlinje med stor turisme og hei/fjellterreng. De viktigste transportformene går langs vei.

Ut fra en beredskapsvurdering vil de fleste mulige hendelser kunne inntreffe, men risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) i kommunen har konkludert med at det er størst fare for store hendelser knyttet til store trafikkulykker, sjøulykker inkludert oljesøl, brann i institusjonsbygg, epidemier og flom.

Lyngdal kommune gjorde i 2007 – 2008 et stort arbeid med å revidere og redigere sine beredskapsplaner, der også de helsemessige og sosiale beredskapsplanene ble revidert. Disse er bygget inn i den generelle kriseberedskapsplanen. Det foreligger i liten grad prosedyrer i form av tiltakskort eller lignende.

«Plan for kriseledelse» er behandlet og godkjent i bystyret i 2008. Det er lagt opp til revisjon med nye ROS analyser på slutten av 2011 og revisjon av planene i 2012.

Til grunn for de helsemessige og sosiale beredskapsplanene ligger enkelte ROS analyser som er felles med den generelle beredskapsplanleggingen.

Det foreligger også en “Kontinuitetsplanlegging – Pandemisk influensa ” av 18.08.2009 som dekker mange fasetter av beredskapen innenfor helse og sosial, men denne er lite kjent og implementert. Dokumentet “Rutine. Støtteteam ved kriser” er også noe uavklart i planene. Kommunen har få dokumenter som beskriver ressursdisponering og omlegging av drift innenfor helse- og sosialtjenestene..

Den overordnete bevisstheten på helse- og sosial beredskap på ledelsesnivå i kommunen er god. På ledernivå har flere gjennomgått opplæring innenfor generell beredskap. Det har for øvrig vært mye lærdom i kommunen gjennom beredskapsøvelser som har funnet sted.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.07.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.09.2011.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.09.2011.

Rapport utsendt 01.11.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Her beskrives krav som følger av helse- og sosiallovgivningen, og som ved dette tilsynet benyttes som revisjonskriterier; d.v.s. hvilke normer kommunens systematiske tiltak og praksis vurderes opp mot.

Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten stiller krav til hvordan kommunen systematisk skal sikre og forbedre sine tjenester.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-5 og sosialtjenesteloven § 3-6 plikter kommunen å utarbeide en plan for beredskapsarbeidet for helse- og sosialtjenestene i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. De nærmere krav til innhold i planverket er gitt i forskrift om beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid m.v. etter lov om helsemessig og sosial beredskap. Det vises også til ”Rettleiar om helse- og sosialberedskap i kommunen" fra Helsedirektoratet (IS-1700/2009).

Plan for helsemessig og sosial beredskap skal samordnes med kommunens øvrige Beredskapsplaner og med spesialisthelsetjenesten, og kommunestyret skal i følge forskriftens § 2 fastsette planen og hyppighet for revisjon og oppdatering. Slik revisjon av ROS analyser og planer bør finne sted minst hvert 4. år og behandles i kommunestyre like ofte.

Det stilles ikke krav til en egen plan for kommunens helse- og sosialtjenester, men kommunen skal kunne dokumentere hvordan de har planlagt sin beredskap på området.

Planene skal utarbeides ut fra en risiko- og sårbarhetsanalyse innen området, jf. § 3 i forskriften. Det er ikke krav om at selve analysen skal inngå i planen, men forutsetningene for analysen skal dokumenteres. Analysen bidrar både til kunnskapsgrunnlaget for forebyggende tiltak og som grunnlag for utarbeidelse av nødvendige forebyggende og skadebegrensende tiltak.

Planene må i følge § 4 omfatte prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse. Dette gjelder både personell og materiell. Her kreves det et minimum av dokumentasjon slik at for eksempel vikarer i ulike funksjoner lett kan finne frem.

Forskriften stiller i § 5 krav om operativ ledelse og informasjonsberedskapved kriser og katastrofer. Det er nødvendig at man har sikret at beslutninger i en krisesituasjon kan treffes så raskt som mulig.

Planer for beredskap innen kommunen skal samordnes, jf. § 6.

Hvordan man skal samhandle med politi, lokal redningssentral, fylkesmann og andre samarbeidsparter bør også fremgå av planen.

Beredskapsforskriftens § 7 stiller også krav til at personell som er tiltenkt oppgaver i beredskapsplanen, er øvet og har nødvendig beskyttelsesutstyr og kompetanse.

Det er videre krav om sikkerhet for forsyning av viktig materiell og utstyr, jf. § 8, samt registrering av personell som kan beordres, jf. § 9.

Forskriften stiller i § 10 krav til kvalitetssikring av beredskapsforberedelsene og -arbeidet i kommunen.

Helsedirektoratet har i dokumentet Rettleiar om helse- og sosialberedskap i kommunen kapittel 14 utarbeidet et forslag til mal for plan for helse- og sosialberedskap som dekker kravene i lov eller forskrift. Uansett hvordan kommunen organiserer arbeidet med helsemessig og sosial beredskap må momentene være med.

 

5. Funn

Det ble påvist ett avvik under tilsynet:

Avvik 1

Lyngdal kommunes plan for helsemessig og sosial beredskap ivaretar ikke alle krav for å sikre helsehjelp og sosiale tjenester til befolkningen i en beredskapssituasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-5 og sosialtjenesteloven § 3-6, jf. lov om helsemessig og sosial beredskap § 2-2 og forskrift om helsemessig og sosial beredskap.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunens kriseplan er sist fastsatt og oppdatert av kommunestyret 19.4. 2007. I følge planen skulle den oppdateres hvert fjerde år. For å samordne prosessen med kommuneplanen er det nå planlagt oppdatering i 2012.
  • Kommunens ROS-analyse er sist oppdatert 05.03.2007. Det følger av plan for kriseledelse at ROS-analysen skal revideres hvert fjerde år. ROS-analysen skulle vært oppdatert i 2011.
  • Det er ikke klare planer for ressursdisponering og omlegging av drift i en krisesituasjon på alle områder av helse- og sosialtjenesten. Kriseplanen inneholder få prosedyrer/tiltakskort for omlegging av driften, bruk av reservekapasitet i deltidsstillinger eller prioritering av oppgaver innen helse- og sosialtjenesten. Det ble opplyst at enhetslederne skulle håndtere dette på sitt område. Dette kunne ikke verifiseres gjennom intervju.
  • Planene sier ikke noe om store skader, opprettelse av skadested, ledelse og roller ved slike hendelser og lignende.
  • Det finnes tiltakskort for evakuerings- og pårørendesenter (EPS). Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig kjent for ansvarlige i kommunen, og det er dermed ikke klart hvor personer med behov for heldøgns- pleie og omsorg skal evakueres til.
  • Kriseplanen har ingen beskrivelse av hva kommunen kan få av ressurser fra nabokommuner eller hva kommunen kan bistå andre kommuner med.
  • Kommunens planverk fremstår ikke som samordnet. Det er blant annet uklart hvilken status dokumentene “Rutiner for Støtteteam ved kriser” og “Kontinuitetsplanlegging – Pandemisk influensa” har i forhold til kriseplanen. Kjennskap til disse dokumentene er ikke gjennomgående på ledernivå, og rutinene er tilstrekkelig implementert i kommunen.
  • Fullmakter og ansvar på ulike ledernivåer i en beredskapssituasjon er ikke klarlagt og implementert.
  • Det er uklart hvem som skal inkluderes i planer for opplæring og øvelser i beredskapsplanene. Det er uklart hvordan krav til beredskapskompetanse hos personellet blir ivaretatt.
  • Det finnes oversikt over ansvarlig personell i de ulike tjenestene i beredskapsplanene. Det er ikke lagt frem oversikt/lister over personell som kan beordres spesielt i hjemmebaserte tjenester.
  • Beredskapsplanlegging for sosialtjenestene var lite til stede i planene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Smittevernplanen må revideres. Denne må også si noe om oppsporing av smitte og begrensning av smittespredning.
  • Tuberkulosekontrollprogrammet er ikke oppdatert etter ny forskrift av 2009. Den nye forskriften er imidlertid likevel i praksis implementert i kommunen.
  • Frivillige organisasjoner er tenkt brukt i beredskapssituasjoner, men det er ikke skriftlig nedfelt på hvilken måte dette vil la seg gjøre.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetilsynet merker seg at det har vært et større fokus på beredskap i kommunen enn ved tilsvarende tilsynet i 2006. Kriseplanen inneholder både den generelle og helsemessige og sosiale beredskapen. Den har en tilliggende ROS- analyse som også er foretatt ut fra generelle beredskapshensyn. Det er bevissthet på beredskap i kommunen, spesielt hos Rådmannen, men en klar implementering i alle relevante ledd i tjenestene er ikke påvist.

Den grunnleggende dokumentasjonen og dermed planene er ikke tilstrekkelige til å sikre tjenestene. Det savnes flere konkrete planer i form av tiltakskort, handlingsplaner og lignende ut fra kriseplanen og ROS analysene. Dette kan forklare hvorfor en del ledere ikke er orientert om sentrale forhold i en beredskapssituasjon. Det mangler også oversikt over personellressurser, og hvordan disse kan disponeres. Dette gjelder særlig i hjemmebaserte tjenester. Det er også uklart hvilket ansvar og mandat som tilligger en del av lederne i en beredskapssituasjon. Slikt må være avklart og kjent blant alle som har ansvar i en beredskapssituasjon. Det opplyses at det skal være nedfelt i stillingsbeskrivelser, men er likevel ukjent for en del ledere. Det er videre usikkert for flere hvilke evakueringsteder som kan benyttes, enda det foreligger planer og dokumenter som omhandler dette.

 

7. Regelverk

  • Lov av 23.6.2000 nr.56 om helsemessig og sosial beredskap
  • Forskrift av 23.7.2001 nr.881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv etter lov om helsemessig og sosial beredskap
  • Lov av 5.8.1994 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift av 17.6.2005 nr. 610 om smittevern i helsetjenesten
  • Forskrift av 13.2.2009 nr. 205 om tuberkulosekontroll
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Plan for kriseledelse m/ vedlegg
  • Rutine. Støtteteam ved kriser
  • Smittevernplan 2008 for Lyngdal kommune
  • Tuberkulosekontrollprogram januar 2007 m/ prosedyrer
  • Lyngdal kommune. Kontiniutetsplanlegging. Pandemisk influensa 18.08.2009
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser 05.03.2007
  • Handlingsplan for oppfølging av risiko- og sårbarhetsanalyser på overordnet nivå

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Krav til levering av reguleringsplaner for behandling i Lyngdal kommune
  • Sjekkliste for ROS analyser
  • Oppstartmøte – møtereferat
  • Tiltakskort EPS senter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Vest-Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder sendt 05.07.2011
  • Mottatt dokumenter fra Lyngdal kommune august.2011
  • Program tilsendt Lyngdal kommune 08.09.2011
  • Utkast til rapport utsendt 03.10.2011
  • Rapport utsendt 01.11.2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Evy-Anni Evensen

Rådmann

X

X

X

Atle Igland

Ass.leder institusjonshelsetjenesten

 

X

X

Margarita Hornung

Arealplanlegger

X

X

X

May Ardis Iversen

Leder hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Tom Eikeland

Kommuneoverlege

X

X

 

Hjalmar Ødegård

Lege

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder , revisjonsleder
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder , revisor
Yngve Aarøy, Fylkesmannen i Vest-Agder , revisjonsleder Fylkesmannen
Bjørg Karin Tveiten, Fylkesmannen i Vest-Agder , revisor Fylkesmannen