Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

Det ble funnet ett avvik under de reviderte områdene:

Avvik

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.

Dermed sikres heller ikke tilstrekkelig systematisk dokumentasjon på oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Dato:

Gry Ilje Tveit
revisjonsleder

Fredrik Dahl
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mandal sykehjem avdelingene 1 og 4 og ved Hjemmetjenesten i sone Vest i perioden 10.6.2011 – 11.11.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet/Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Mandal kommune er en kystby med rett under 15000 innbyggere. Kommunens helse- og omsorgssektor består av tre enheter: Ett sykehjem og to pleie- og omsorgsenheter som organiserer hjemmetjenester, et dagsenter for utviklingshemmede og et dagsenter for demente.

Mandal sykehjem har et sentralkjøkken som produserer mat til sykehjemmets beboere og til hjemmeboende eldre. Maten distribueres to ganger i uken. Middagen er nedkjølt, vakuumert og porsjonspakket. Porsjonspakkene er merket med holdbarhetsdato og hvilken dag den er tenkt å bli spist på. Der det er behov, varmer hjemmetjenesten opp maten for kundene. Kundene/beboerne kan fra tid til annen få ønske seg noe annet enn det som står på menyen. Kjøkkenet leverer også mat tilpasset ulike dietter.

Mandal sykehjem er kommunens største enhet med 200 ansatte (fordelt på 100 årsverk). Sykehjemmet har 128 beboere fordelt på fem avdelinger:

  • Avd. 1 har 22 korttidsplasser + fire plasser for lindrende behandling, tre isolater, tre rulleringsplasser og to rehabiliteringsplasser
  • Avd. 2 har 24 plasser (somatisk langtidsavdeling)
  • Avd. 3 har 24 plasser (somatisk langtidsavdeling)
  • Avd. 4 har 36 plasser for aldersdemente (langtidsavdeling)
  • Avd. 5 har 22 plasser for aldersdemente/somatisk langtidsavdeling.

Sykehjemmet har to sykehjemsleger som har fordelt avdelingene mellom seg. De har 50 % stilling hver. Sykehjemslegene er på sykehjemmet to dager i uka.

Pleie- og omsorg Vest består av tre soner:

  • Ulvegjelet hjemmetjenester, med dagsenter for demente
  • Vestnes hjemmetjenester
  • Solhøgda med avlastningsboliger for funksjonshemmede

Antall ansatte er 115, fordelt på 73,39 årsverk.

Helsetilsynet valgte å gjennomføre tilsyn med både sykehjem og hjemmetjenesten for å kunne se ernæringssituasjonen for hjemmeboende og institusjonsboende i sammenheng. Det ble av den grunn blant annet valgt ut både en korttidsavdeling ved sykehjemmet (avdeling 1) og en avdeling for aldersdemente.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 10.6.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt den 18.8.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 7.9.2011.

Intervjuer

Ti personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8.9.2011 kl. 14.30.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet tjenester til eldre etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Tilsynet omfattet tjenester både for hjemmeboende eldre og for dem som bor på sykehjem.

Tilsynet omfattet dessuten også internkontroll på de reviderte områdene; at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet.

Avvik

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.

Dermed sikres heller ikke tilstrekkelig systematisk dokumentasjon på oppfølging av pasienter i sykehjem og i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er bygget på følgende hjemler:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jf. § 1-3
  • Lov om sosiale tjenester § 4-2a, jf. § 4-3
  • Lov om helsepersonell § 16
  • Lov om helsepersonell §§ 39 - 40, jf. journalforskriften § 8
  • Forskrift om internkontroll § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner i sykehjemmet:

Om identifisering ved innkomst:

  • Det foreligger skriftlige rutiner og prosedyrer som handler om kartlegging og vurdering av ernæringsstatus, men de er ikke tatt i bruk.
  • Vi finner ikke dokumentasjon på systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko og ernæringsbehov ved innkomst.
  • Pleiepersonalet er ikke kjent med de anbefalte nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

Om oppfølging

  • Selv om det i tiltaksplanen står at beboerne skal veies regelmessig, foreligger det sjelden data i Gerica om vekt eller vektutvikling og væskeinntak.
  • Det kan se ut til å ha vært lite fokus på kompetanseutvikling innen ernæring. Internundervisning er ikke satt i system.
  • Det er ikke kjent blant personalet at det er en ernæringskontakt ved hver avdeling.

Avviket er basert på følgende observasjoner i hjemmetjenesten:

Om identifisering ved oppstart

  • Det foreligger skriftlige prosedyrer som handler om kartlegging og vurdering av ernæringsstatus, men vi kan ikke se at de er tatt i bruk.
  • Vi finner ikke i fremlagt dokumentasjon for at kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko og ernæringsbehov ved oppstart er foretatt på en systematisk måte.
  • De ansatte ved hjemmetjenesten er ikke kjent med innholdet i de anbefalte nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

Om oppfølging i hjemmetjenesten

  • Vi har fått opplysninger om at veiing blir foretatt ved mistanke om ernæringsmessig risiko, for eksempel hver uke. Vi fant ingen nedtegnet dokumentasjon på vektmåling, selv om det sto oppført i tiltaksplanen.
  • Informasjon om brukerne finnes både elektronisk og som papirbasert dokumentasjon. Dette gir et uoversiktlig system, hvor informasjon kan bli utilgjengelig.
  • Det ser ut til å være behov for ytterligere kompetanseheving innen ernæring.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr. 66
  • Lov om sosiale tjenester m.v. av 13.12.1991 nr. 81
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 636
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift og pasientjournal
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen med organisering av helse- og sosialtjenestene, herunder hjemmebasert omsorg og sykehjemmet
  • Oversikt over de ansatte i hjemmebasert omsorg og på sykehjemmet med blant annet stillingsstørrelse og stillingsbetegnelse
  • Beskrivelse av døgnrytmen ved den enkelte avdelingen i sykehjemmet
  • En e-post som beskriver internundervisningsrutiner i hjemmetjenesten
  • Prosedyre for introduksjon av nytilsatte generelt i Mandal kommune
  • Prosedyre. “Forebygging og behandling av underernæring”, opprettet 22.2.2011
  • Prosedyre. “Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise”, opprettet 22.2.2011
  • Informasjonshefte for nytilsatte i pleie og omsorg med sjekklister
  • Opplæringshefte til nye mellomledere i pleie og omsorg
  • Introduksjonshefte for ferievikarer i pleie og omsorg
  • Virksomhetsplan for pleie og omsorg Vest 2011
  • Virksomhetsplan 2011, Mandal sykehjem
  • Årsrapport Mandal sykehjem 2010
  • Eldreplan 2020

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Mandal sykehjem

  • Pasientjournal fra de siste fem pasientene som var innlagt på langtids- eller korttidsopphold ved sykehjemmet
  • Fem journaler (papirversjon) fra pasienter som hadde vært innlagt i minst 6 måneder

Sone Vest

  • De siste fem førstegangsvedtak om hjemmesykepleie
  • Journal fra fem pasienter med vedtak om hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand, som omfattet hjelp til ernæring

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder

  • 10.6.2011: Fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Mandal kommune om varsel med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenestene
  • 1.8.2011: E-post fra Helsetilsynet i Vest-Agder til kontaktperson Turid Loftheim vedrørende avtale for formøte.
  • 18.8.2011: Etterspurte dokumenter overlevert i formøtet.
  • 19.8.2011: E-post med oversikt over ansatte ved sykehjemmet.
  • 25.8.2011: E- post der Helsetilsynet ber om tilleggsdokumenter.
  • 25.8.2011: E-post med oversendelse av etterspurt tilleggsdokumentasjon til Helsetilsynet.
  • 25.8.2011: Dagsorden for tilsyn 7. og 8. september 2011 til Mandal Kommune
  • 29.8.2011: E-post med oversendelse av døgnrytme ved sykehjemmets ulike avdelinger.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Normann Udland

Kommunalsjef

x

 

x

Turid Pedersen

Sykepleier avdeling 2

x

 

x

Maria E. Mansilla

Tilsynslege

x

x

x

Rune Myrmell

Enhetsleder

x

x

x

Randi Christensen

Konsulent (sykehjemmet)

x

 

x

Inger Grasmo

Sykepleier avdeling 3

x

   

Siri Lund

Sykepleier avdeling 1

x

x

x

Ella Jack

Sykepleier avdeling 1

x

   

Åse Spetland

Omsorgsarbeider

x

x

x

Lise Pedersen

Sykepleier avdeling 5

x

   

Inger Helene Vestel Haga

Avdelingssykepleier

x

x

x

Hilde Berg Berntsen

Ass. avdelingssykepleier

x

 

x

Liv Gunhild Lindland

Sykepleier/gruppeleder

x

x

x

Nina Syvertsen

Hjelpepleier

x

x

x

Vigdis Hesland Blunt

Omsorgsarbeider

x

x

x

Turid Loftheim

Enhetsleder

x

x

x

Tom Skogseth

Soneleder Vestnes

x

 

x

Laila Jensen

Omsorgsarbeider

x

x

x

Solfrid Årre

Hjelpepleier

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Gry Ilje Tveit, seniorrådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Fredrik Dahl, seniorrådgiver/jurist ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Terje Imeland, rådgiver/sykepleier ved Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor