Rapport fra tilsyn med Øre-nese-hals avdelingen ved Kirurgisk klinikk, Sørlandet sykehus HF 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt ved tilsyn med øre-nese-hals (ØNH) avdelingen, Sørlandet sykehus HF i Kristiansand og Arendal innen de reviderte områdene i tidsrommet 11.05.2011 - 07.12.2011. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Forsvarlighet:

1. Organisering, ledelse og ansvarsforhold

2. Bemanning og kompetanse i ØNH avdelingen

3. Forsvarlighet av helsetjenester. Faglige vurderinger.

4. Prioritering av pasienter og ventelister

5. Journalføring og dokumentasjon

Kommunikasjon:

6. Samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell, avdelinger og  med     pasienter

Det ble påvist to avvik ved tilsynet:

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF har ikke en organisering, styring og internkontroll som sikrer forsvarlige helsetjenester ved ØNH avdelingen.

Avvik 2

Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved ØNH avdelingen

Geir Stangeland
revisjonsleder

Anne Sofie Syvertsen
fylkeslege

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved ØNH avdelingen, Sørlandet sykehus HF i Kristiansand og Arendal i perioden 11.05.2011-07.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder og Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF dekker behovet for spesialisthelsetjenester i Agder og fire tilgrensende kommuner i nabofylker. Helseforetaket har tre stedlige sykehus i henholdsvis Flekkefjord, Kristiansand og Arendal. Det er en ØNH avdeling for hele helseforetaket med stedlige lokalisasjoner i Kristiansand og Arendal.

I Kristiansand finnes døgnavdeling, dagbehandling og poliklinisk tilbud i tillegg til hørselssentral. I Arendal har man dagbehandling, poliklinikk og hørselssentral. Pasienter som krever innleggelse må behandles i Kristiansand.

ØNH avdelingen var tidligere separate enheter i Kristiansand og i Arendal. Senere er sengeavdelingen i Arendal lagt ned med en stedlig avdelingsleder. Avdelingsleder i Kristiansand er også medisinskfaglig avdelingsleder i Arendal. I tillegg til "vanlig" ØNH drift, er det også en kjeveortopedisk seksjon lokalisert i Arendal under ledelse av ØNH. Denne var ikke gjenstand for tilsyn.

ØNH avdelingen har en stor poliklinisk virksomhet og et betydelig økende antall henvisninger. Det er et utstrakt samarbeid med andre sykehusavdelinger. Man har i økende grad gått over fra døgnbehandling til dagkirurgi, spesielt innenfor de volummessig store diagnosegruppene tonsiller og adenoides.

Ved ØNH har det lenge vært stort fokus på forskning og prosjekter. Avdelingsleder er professor ved universitetet i Bergen. Det er et bredt faglig tilbud ved avdelingen, spesielt innenfor ørekirurgi og bihulekirurgi, samt ved hørselssentralen. Et særskilt tilbud er utredning og behandling av tinnitus. Tilbudet har vært forankret i hørselssentralen med spesialkompetanse i Arendal og en lege der. Dette er et område der det er lite kompetanse i Norge og få personer som er praktiserende i. Behandlingstilbudet for tinnitus har vært forsøkt etablert som et regionalt og nasjonalt tilbud.

Flere funksjoner er sårbare på grunn av at det er få personer som har den nødvendige kompetansen. Dette gjelder spesielt på legesiden.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 11.05.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 25.10.2011 i Kristiansand og den 28.10.2011 i Arendal.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet i Kristiansand og 8 personer i Arendal, tilsammen 17 intervjuer. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført journalgjennomgang ved avdelingen den 10.10.2011.

Sluttmøte ble avholdt 28.10.2011.

Rapport utsendt 07.12.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble valgt en bred tilnærming som tema ved tilsynet for å prøve å fange opp mulige problemområder, for deretter å kunne spisse tilsynet.

Følgende tema lå til grunn:

Forsvarlighet:

1. Organisering, ledelse og ansvarsforhold

2. Bemanning og kompetanse i ØNH avdelingen

3. Forsvarlighet av helsetjenester. Faglige vurderinger

4. Prioritering av pasienter og ventelister

5. Journalføring og dokumentføring

Kommunikasjon:

6. Samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell, avdelinger og med pasienter

 

5. Funn

Det ble påvist to avvik ved tilsynet og ingen merknader.

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF har ikke en organisering, styring og internkontroll som sikrer forsvarlige helsetjenester ved ØNH avdelingen.

Dette er brudd på:

• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 2-2,jf. helsepersonelloven § 16 ogjf. forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Organisering, ansvar, ledelse:

• Det foreligger en del prosedyrer og «metoder», men få av disse er datert og godkjent.
• Det er ikke system for tverrfaglige og regelmessige evalueringer av den pasientrettede tjenesten, og dermed om korrigering av praksis er nødvendig.
• Det er i stor grad opp til den enkelte lege hvordan man evaluerer egen praksis.
• Det er svært få avviksmeldinger. De som foreligger er i stor grad meldt fra andre avdelinger enn ØNH. TQM og avviksmeldinger brukes i liten grad blant de ansatte. Dette er derfor i liten grad et verktøy i internkontrollen.
• Det er innført et komplikasjonsregister, men dette er ikke i bruk enda, og det er ikke system for å følge med på komplikasjoner og korrigering av praksis. Et komplikasjonsregister kunne ikke fremlegges ved tilsynet.
• Ved tverrfaglige enhetsmøter, Sørlandet sykehus HF Arendal (SSA) hver 14. dag er ikke alltid medisinskfaglig avdelingsleder tilstede.
• Det foreligger ikke risikoanalyser for driften ved ØNH avdeling
• Det foreligger en plan for organisering av legetjenester i Arendal, men denne følges ikke alltid
• Det finnes ikke en plan for organisering av virksomhet rundt hørselssentral
• Det er motstridende opplysninger om og uavklart hvorvidt tinnitus utredning og behandling på SSA skal ha en regional eller nasjonal funksjon. Dette bidrar til å skape svært lange ventelister og uavklarte forventninger hos de ansatte.
• Det er på flere områder lite legekapasitet slik at øvrige ressurser ikke utnyttes godt nok. Dette fører videre til at pasientkontroller ved poliklinikken og hørselssentralen ikke gjøres i tilstrekkelig grad.

Kompetanse

• Det foreligger ikke et system som fullt ut sikrer behovet for veiledning og supervisjon av LIS-leger, men det finnes utdanningsprogram og lett tilgang på spesialist for veiledning.
• Det er ikke stedlige prosedyrer LIS. Legene henvises til litteratur og nettbaserte løsninger.

Forsvarlighet

• Det er fare for manglende kontinuitet i pasienttjenestene på inneliggende pasienter på grunn av vekslende leger og sykepleiere (bl.a. lave stillingsbrøker) hver dag.
• Det er for liten kapasitet for polikliniske kontroller av pasienter som kunne trenge dette.
• Et tverrfaglig samarbeid er ikke satt i system i avdelingen

Prioritering/ ventelister

• Det finnes eksempler på at henvisninger på venteliste «har forsvunnet» i datasystemet.
• Ventetid til hørselssentralen for eldre pasienter er lang
• Tinnitus poliklinikk: Pr 28.10.2011
  • 195 pasienter venter på førstegangs undersøkelse
  • 31 pasienter venter på mer omfattende utredning
  • 99 pasienter venter på behandling
  • Få fristbrudd
  • Behandlingsventetid oftest to - tre år

Avvik 2

Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved ØNH avdelingen.

Dette er brudd på:

• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell jf. §§ 39 annet ledd, jf. forskrift 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke utpekt en joumalansvarlig person ved avdelingen og ledelsen har heller ikke oppmerksomhet på dette området
• Der er ingen normer eller omforent praksis for journalskriving.
• Det er påvist for lang epikrisetid. Datatekniske problemer kan være årsaken.
• I flere av journalene ved SSA fremkommer ikke klart hva som er indikasjon for inngrep og om og hva pasienten er informert om. Det gis i liten grad beskrivelse som forklarer pasientforløpet.

Tilsynet har også merket seg følgende:

• Det fremkommer at det ikke er et tilfredsstillende samarbeid med privatpraktiserende spesialister. Dette fører til at avdelingen bl.a. må forundersøke pasienter som er henvist fra flere av disse
• Det er begrensede plassforhold for hørselssentralen i Kristiansand
• Det oppleves som lite pasientvennlig at man ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand må innkalle pasienter til en legekonsultasjon og en hørselssentralundersøkelse på forskjellige dager.

6. Styringssystemet

Tilsynet har vist at ØNH avdelingen mangler vesentlige elementer i sitt styringssystem og i ledelse og organisering av tjenestene. Dette gjelder bl.a. i målsetting, hvilke oppgaver avdelingen har og ansvarsforhold. Det foreligger få retningslinjer og prosedyrer. De fleste som er fremlagt er ikke datert eller godkjent.

De manglende styringsdokumentene avspeiler lite forutsigbarhet i tjenestene og dermed i forhold til å kunne sikre forsvarlige helsetjenester.

De organisasjonsmessige utfordringene ved avdelingen har vært kjent over en tid uten at det har ført til gjennomgående endringer.

Oppfølging og evaluering av de pasientrettede tjenestene bør systematiseres. Dette er særlig påkrevd der man endrer praksis (metode) eller ved omlegging fra døgnbehandling til dagbehandling. Resultat og komplikasjonsrcgistrcring er et verktøy som bør brukes. I tillegg bør avvikssystemet benyttes i praksis for kvalitetssikringen av tjenestene.

Revisjonsteamet har merket seg at man ikke har kommet frem til en måte å utnytte den spesielle kompetansen innenfor tinnitus utredning og behandling som finnes i avdelingen. Dette bør avklares. Det er særdeles lange ventelister for denne diagnosegruppen, likevel er det ikke fristbrudd for de som har rettigheter. Fristen gjelder en første konsultasjon, mens tiltak/behandling må oftest vente to til tre år.

Problemene med gjennomføring av de pasientrettede tjenestene er såpass omfattende at sykehusledelsen bør vurdere en gjennomgang av disse.

Det vises også til internrevisjonen ved ØNH i 20 l O som viste liknende funn når det gjelder påvist svikt i internkontrollen.

 

7. Regelverk

• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 15.06.01 nr. 93 om helseforetak
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Målsetning/strategisk plan for Øre-nese-hals avdelingen og Kirurgisk klinikk
2. Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk med Øre-nese-hals avdeling
3. Funksjonsfordeling mellom Kristiansand og Arendal
4. Bemanningsplan for avdelingen
5. Oversikt over ansatte ved ØNH avd. i Sørlandet sykehus HF.
6. Navnelister over ansatte
7. Funksjons- og stillingsbeskrivelser
8. Tre årsstatistikker/ årsrapporter
9. Oversikt over ev. spesialfunksjoner for den enkelte ØNH spesialist
10. Kopi av styringsdokumentasjon/rapportering
11. Prosedyre/beskrivelse for ventelistehåndtering av henvisninger og prioriteringssystem
12. Oversikt over venteliste til poliklinikker i Arendal og Kristiansand, samt ventelister til behandling ved innleggelse og dagkirurgi pr. dags dato.
13. Dokumentasjon for ivaretakelse av medisinsk-faglig aktivitet og forsvarlighet, slik som kompetansekrav/kompetansespesifikasjon, opplæringsplaner, supervisjon
14. Utdanningsplan for leger under spesialisering i ØNH, avtaler/ retningslinjer for legevikarer ved avdelingen
15. Aktivitetsstatistikk og rapporter om behandlingsresultater
16. Tall som viser forekomst av postoperative blødninger
17. Retningslinjer/prosedyrer for kvalitetssikring og kvalitetsarbeid i ØNH avdelingen
18. Oversikt over saker behandlet av NPE, antall og diagnoser ØNH fra 2008 til d.d.
19. Alle utarbeidede faglige prosedyrer for ØNH avdeling (ikke for kjevekirurgi)
20. Oversikt over epikrisetid og oversikt over reinnleggelser på ØNH avdeling
21. Oversikt over evt. prosjekter og studier ved avdelingen, prosjektbeskrivelse og dokumentasjon fra disse
22. Prosedyre for avvikshåndtering/forbedringstiltak/klagesaker/kvalitetsarbeid
23. Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
24. Prosedyre/retningslinjer for vikarer ved ansettelse
25. Oversikt over IT-tekniske løsninger i dokumentasjonssystemet, og ev. hvilke systemer/programmer man har ved avdelingen
26. Eventuell annen dokumentasjon; pasientinformasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 35 pasientjournaler fra Sørlandet sykehus HF
• 5 avviksmeldinger fra 2009 - 2011
• Ventelistestatus ØNH avdelingen pr. 28.10.2011
• Ventelistestatus tinnitus poliklinikk i grupper 1,2 og 3.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel sendt ut 11.05.2011 fra Helsetilsynet
• Dokumenter mottatt fra Sørlandet sykehus HF 16.06.2011 og 28.06.2011
• Program sendt ut 23.09.2011
• Diverse e-poster og telefoner mellom revisjonsleder og Mona Skjørsæter og Sverre Steinsvåg

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

25.10.2011, Sørlandet s kehus HF, Kristiansand

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Sverre Steinsvåg	Avdelingsleder	X	X	X
Torkjell Farstad	Overlege	X	X	X
Beate Phillipson	Overlege	X	X	X
Gwen D. Lomeland	Pasientkoordinator	X	X	X
Siri Økstad	Overlege	X	X	X
Steffen N. Jensen	LIS lege	X	X	X
Ellen Margrethe Magtmssen	Audiograf	X	X	X
Jan-Roger Olsen	Direktør	X		X
Liv Henny Kyllingstad	Enhetsleder	X	X	X
Per Engstrand	Fagdirektør	X
Mona H. Skjørsæter	Administrasjonskonsulent	X		X
Janne Vesterhus	Sykepleier			X
June Winger	Sykepleier			X
Wenche Bøe	Operasjonssykepleier			X

28.10.2011 Sørlandet sykehus HF Arendal

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Sverre Steinsvåg	Avdelingsleder		X
Carsten Tjell	Overlege	X	X	X
Helene Stamnes	Kst. Overlege		X
Vigdis Jenssveen	Sekretær	X	X	X
Merete Lillejord	Enhetsleder kontor	X		X
Georg Træland	Enhetsleder, hørselssentral	X	X	X
Camilla Comebo	Audiograf	X	X	X
Jan-Roger Olsen	Direktør	X	X
Ingeborg Henriksen	Audiograf	X
Tove Sandland	audiograf	X		X
Wenche D. Berg	Avdelingsleder	X	X	X
Ole Georg Vinorum	Klinikksjef			X
Mona H. Skjørsæter	Administrasjonskonsulent	X		X
Jorunn O. Knudsen	Audiograf	X
Elsebeth Pedersen				X
I Cecilie Engebrettsen		X		X
Sylvia Svensen				X
Lillian Løvdal				X
Tone K. Vennesland				X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor
Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor