Helsetilsynet

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Å vurdere hvordan Sørlandet sykehus HF Flekkefjord gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Følgende områder ble vektlagt:

  • Observasjon, utredning og behandling etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det ble ikke påvist avvik eller merknader i forhold til krav i lov og forskrift

Dato: 06.10.2011

Geir Stangeland
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF Flekkefjord, medisinsk avdeling i perioden 09.05.2011 – 06.10.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år og er lagt opp etter mal for det landsomfattende tilsynet i inneværende år initiert av Statens helsetilsyn med gjennomgående tema i hele landet, og som gjennomføres ved Sørlandet sykehus HF i Kristiansand og Arendal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de funn som ble gjort under revisjonen, men gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene ligger i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord har som del av Sørlandet sykehus HF et overordnet styrings og dokumentsystem som skal sikre de faglige tjenestene og tjenestene gjennom internkontrollen.

Medisinsk klinikk har avdelinger i Flekkefjord, Arendal og i Kristiansand. I Kristiansand behandles pasienter med hjerneslag på nevrologisk avdeling, slagenheten. I Arendal behandles de på medisinsk avdeling, slagenheten, men med nevrologiske leger som ansvarlige. I Flekkefjord behandles pasientene på rehabilitering/slagenheten som har 4 senger og ligger i medisinsk avdeling. I Sørlandet sykehus HF sin slagutredning er det vedtatt at Flekkefjord skal behandle hjerneslag-pasienter under veiledning av nevrolog i Kristiansand. Ansvaret for behandlingen ligger hos medisinsk avdeling sine leger. Disse kontakter nevrolog i Kristiansand for bedømmelse av CT bilder av hjernen og for veiledning og avgjørelse om videre behandling, spesielt i f.h.t. trombolysebehandling. Nevrologisk avdeling i Kristiansand har således et overordnet faglig veiledningsansvar for den medisinske behandlingen av disse pasientene. Fra høsten 2011 skal nevrolog være tilstede på avdelingen hver 14. dag. Antall slagpasienter som behandles i Flekkefjord ligger rundt 60 (57) for 2010.

Rehabiliteringsenheten fungerer ikke bare som akutt avdeling, men også for rehabilitering over lengre tid. Antallet pasienter som må videresendes til annen rehabiliteringsenhet, er derfor ikke så høyt. Ved tvilstilfeller og problemer kontaktes nevrologisk avdeling, Kristiansand og Stavanger universitetssykehus (spesielt nevrokirurg ved hjerneblødning).

Sykehuset tar i mot pasienter fra Sør-Rogaland i tillegg fra “Lister” kommunene. Det er utviklet et godt nettverk med disse kommunene og enheten har opprettet et ambulerende team med tanke på rehabilitering av slagpasienter, “FART”- Flekkefjord ambulerende rehabiliteringsteam.

Klinikksjef i medisinsk klinikk har det overordnete ansvar for at det ved alle helseforetakets enheter utføres en forsvarlig behandling av slagpasienter, enten de er innlagt i en nevrologisk eller medisinsk avdeling.

De ansvarlige legene ved medisinsk avdeling konfererer regelmessig med nevrolog spesialister i Kristiansand både om utfall av undersøkelser og om videre behandling av pasientene, spesielt i den akutte fasen. Ansvar for dette og ansvaret for de enkelte andre fagpersonellet - sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og logoped – er plassert og gjennomført i praksis. Dette er nedfelt i retningslinjer og gjennomført i et tydelig tverrfaglig samarbeid, noe som også fremkommer i journaldokumentasjonen. Alle problemstillinger blir også gjennomgått i tverrfaglige møter både i previsitten og en gang ukentlig.

Fysioterapeuter og ergoterapeut er organisatorisk plassert i medisinsk serviceklinikk, men inngår sterkt som et team i den medisinske avdelingen. Sykehuset leier inn logoped etter behov. Det har ikke vært problemer med å sørge for dette med unntak av korte perioder i ferie. Logopeden deltar i de tverrfaglige møtene når dette er relevant.

Personalet ved medisinsk avdeling, Sørlandet sykehus HF Flekkefjord preges av god faglig bevissthet og motivasjon. Den tverrfaglige tilnærmingen og samarbeidet er godt ivaretatt og preger pasientoppfølging, utredning og behandling. Dette bidrar til å sikre kvaliteten av pasienthelsetjenestene.

Virksomheten gir en forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag ut fra de områdene som er revidert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.05.2011.

Dokumenter ble mottatt 23.06.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble utsendt 01.07.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 06.09.2011.

Journaler ble gjennomgått 05.09.2011

Intervjuer ble gjennomført 05. og 06.09.2001. Elleve personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 06.09.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2011 fremgår det at det skal gjennomføres flere tilsyn med spesialisthelsetjenesten i fylket i 2011. Dette tilsynet er initiert av Helsetilsynet i Vest-Agder og etter samme mal som det landsomfattende tilsynet med slagpasienter i 2011. Tema er derfor likt dette tilsynet og som gjennomføres i Kristiansand og Arendal ved Sørlandet sykehus HF.

Et hovedelement i tilsynet er å undersøke at spesialisthelsetjenesten har en kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Bakgrunn for at Helsetilsynet i Vest-Agder ønsker å gjennomføre dette tilsynet i Flekkefjord har bl.a. vært:

å få et gjennomgående bilde av slagbehandlingen ved hele Sørlandet sykehus HF.

Spesielle utfordringer ved Sørlandet sykehus HF Flekkefjord som lokalsykehus og krav i nasjonale retningslinjer til slagbehandling.

At Sørlandet sykehus HF Flekkefjord ikke har en egen nevrologisk avdeling med nevrolog ansatt.

Tema for tilsynet var:

Å vurdere hvordan Sørlandet sykehus HF Flekkefjord gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset

Tidlig rehabilitering

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.

Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team

Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt

Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.

Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering

Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt

Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Kommentarer til tema og myndighetskravene

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter med hjerneslag jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsedirektoratet har i april 2010 utgitt Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Denne er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Klinisk praksis som følger anbefalingene i retningslinjene vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i retningslinjene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i

§ 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant når det gjelder tidlig rehabilitering av slagpasienter.

For at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g utdyper kravene til internkontroll på området læring og forbedring:

"Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen."

Dette punktet omfatter faglige og administrative prosedyrer generelt, samt avviksbehandling spesielt.

Formålet med tilsynet var således å undersøke om virksomheten har innarbeidet systemer for hvordan lovbestemte krav innfris på best mulig måte, herunder at svikt blir gjort kjent for de ansvarlige og brukt som middel til forbedring og forebygging av lignende uønskede hendelser.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller merknader i forhold til de reviderte områdene ved Sørlandet sykehus HF Flekkefjord.

Tilsynet har for øvrig merket seg.

Sørlandet sykehus HF Flekkefjord bør i større grad systematisk registrere, rapportere og evaluere resultater av den pasientrettede behandlingen i sin internkontroll. Det ble opplyst at dette i større grad vil utvikles ved det nyetablerte “slagforum” ved Sørlandet sykehus HF der også Sørlandet sykehus HF Flekkefjord deltar.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

Lov om pasientrettigheter

Lov om helsepersonell m.v.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Forskrift av 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering

Nasjonale retningslinjer for behandling av pasienter med hjerneslag


7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Målsetting/ Strategisk plan

Organisasjonskart

Beskrivelse av rehabiliterings/slagenheten

Bemanningsoversikt

Oversikt over leger, sykepleiere, ergoterapeut, fysioterapeut og logoped ved medisinsk avdeling, rehabiliterings/slagenheten.

Stillingsbeskrivelser

Årsrapport rehabiliteringsenheten 2010

Styringsdokumentasjon – bl.a. kvalitetssystemet

Aktivitetsoversikt/Pasientbelegg

Oversikt over kartleggingsverktøy til bruk for slagpasienter

Opplæringsverktøy til personell

Faglige prosedyrer

Prosedyre for avvikshåndtering

Kopi av avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Retningslinje for bruk av logoped

FART – informasjonshefte om Flekkefjord ambulerende rehabiliteringsteam

Introduksjonsinformasjon til nyansatte ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord

Oversikt over avvikshendelser

16 pasientjournaler ble undersøkt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Michael Goepel

Verneombud

X

 

X

Siri Eidsmo Vegge

Spesialsykepleier

X

X

X

Karen Buus Popova

Fysioterapeut

X

X

X

Jens Siemsgless

Overlege

X

X

X

Jens Pallenschat

Overlege

X

X

X

Annette Solinski

Avdelingsleder

X

X

X

Nina Iversen

Klinikksjef

X

X

X

Brita W. Hjønnevåg

LIS lege med. avd.

X

X

X

Laila Jonassen

Ergoterapeut

X

X

X

Åse Halvorsen Egeland

Logoped

 

X

X

Sigrun Kittelsen

Enhetsleder med. sengepost

X

 

X

Knud Kolsås

Turnuslege

 

X

X

Mary Ann N. Noraas

Spesialsykepleier

X

X

X

Reidun Ludvigsen

Sykepleier

   

X

Dordi Frøytland

Kontorleder

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder

Toril Hagerup-Jenssen, Helsetilsynet i Vest-Agder , revisor

Kristin Hagen Aarsland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor