Helsetilsynet

 

 

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012, og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) i 2011. Dette tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles revisjonsteam for helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sørlandet Sykehus HF Kristiansand gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Pasienter med hjerneslag innlegges i slagenheten, nevrologisk avdeling på Sørlandet Sykehus HF Kristiansand hele døgnet uavhengig av alder. Denne avdelingen har i tillegg et overordnet faglig ansvar for all hjerneslagbehandling ved Sørlandet sykehus HF.

Det ble ikke påvist avvik eller gitt merknader i forhold til krav i lov og forskrift

Dato: 31.10.2011

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Geir Stangeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand, nevrologisk avdeling i perioden 09.05.2011 – 31.10.2011.

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år og gjennomføres av et regionalt tilsynsteam for Helsetilsynet i Vest-Agder, Aust-Agder, Vestfold og Telemark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de funn som ble gjort under revisjonen, men gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF består av tre sykehus og enkelte andre virksomheter lokalisert i de to fylkene Aust- og Vest-Agder. De tre sykehusene ligger i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal.

Medisinsk klinikk har avdelinger i Flekkefjord, Arendal og i Kristiansand. I Kristiansand behandles pasienter med hjerneslag på nevrologisk avdeling, slagenheten. I Sørlandet sykehus HF sin slagutredning er det vedtatt at alle de stedlige sykehusene skal behandle hjerneslag. Avdelingsleder i nevrologisk avdeling, Kristiansand har et systemansvar og et overordnet og koordinerende faglig ansvar for tjenesten til pasienter med hjerneslag ved alle sykehusene. De tre behandlende enhetene har et nært samarbeid. Avdelingens leger har et faglig veiledningsansvar over for Flekkefjord hele døgnet og for Arendal mellom kl 16 – 08 samt i helger.

Sengeposten består av 10 senger til nevrologiske pasienter, og slagenheten har 6-7 senger. I tillegg har man en “buffer-enhet” med 4 akuttsenger. Den sistnevnte brukes særlig til TIA pasienter. Alle pasienter med mistanke om eller bekreftet hjerneslag behandles på nevrologisk avdeling. Antallet pasienter i 2010 som ble behandlet på slagenheten var 592.

På dagtid mellom kl. 12.00 – 21.30 tar LIS ved nevrologisk avdeling i mot pasienter med hjerneslag. I det øvrige tidsrommet er det turnuslege ved medisinsk avdeling som tar i mot pasientene. Turnusleger får opplæring i vesentlige forhold ved mottak av nevrologiske pasienter og har 1-2 uker av sin tjeneste ved nevrologisk avdeling i løpet av sine 6 måneder turnus på medisinsk avdeling. Ved mistanke om behov for trombolysebehandling møter LIS fra nevrologen opp ved inntak også på nattetid.

Det er et stort fokus på trombolysebehandling i avdelingen. Indikasjonen for slik behandling er ikke aldersavgrenset og vurderes derfor også til eldre over 80 år. Det foregår mye forskning på dette området. Avdelingen har også for øvrig stor forsknings- og prosjektvirksomhet.

Avdelingen har et samarbeid med Oslo universitetssykehus HF ved nevrokirurg om pasienter med hjerneblødning.

Ved tilsynet ble det for alle pasientene funnet at man har rask undersøkelse, utredning og observasjon av alle pasienter som har påvist hjerneslag eller der det er mistanke om mulig hjerneslag. Det er videre rask mobilisering, undersøkelse av svelgfunksjon og ernæringsevaluering, samt språk og taleutredning av pasientene ved slagenheten.

Hver uke er det visitt med overlege fra rehabiliteringsavdelingen, AFR. Da vurderes i felleskap pasientens behov for videre rehabilitering.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.05.2011.

Dokumenter ble mottatt 23.06.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble utsendt 16.08.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 20.09.2011.

Journaler ble gjennomgått 19.09.2011

Intervjuer ble gjennomført 20. og 21.09.2001. Tretten personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 21.09.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2011 fremgår at det skal gjennomføres flere tilsyn med spesialisthelsetjenesten i fylket i 2011. Dette tilsynet er del av det Landsomfattende tilsynet med eldre slagpasienter som gjennomføres i hele landet. Tema er derfor likt for tilsynene i hele landet, og i Agder gjennomføres likt tilsyn ved Sørlandet sykehus HF i Kristiansand, Flekkefjord og Arendal.

Et hovedelement i tilsynet er å undersøke om spesialisthelsetjenesten har en kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Tema for tilsynet var:

Å vurdere hvordan Sørlandet sykehus HF, Kristiansand gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Kommentarer til tema og myndighetskravene

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter med hjerneslag jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsedirektoratet har i april 2010 utgitt Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Denne er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Klinisk praksis som følger anbefalingene i retningslinjene vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i retningslinjene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i § 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant når det gjelder tidlig rehabilitering av slagpasienter.

For at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g utdyper kravene til internkontroll på området læring og forbedring:

"Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen."

Dette punktet omfatter faglige og administrative prosedyrer generelt, samt avviksbehandling spesielt.

Formålet med tilsynet var således å undersøke om virksomheten har innarbeidet systemer for hvordan lovbestemte krav innfris på best mulig måte, herunder at svikt blir gjort kjent for de ansvarlige og brukt som middel til forbedring og forebygging av lignende uønskede hendelser.

 

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik eller gitt merknader i forhold til de reviderte områdene ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Det faglige samarbeidet om hjerneslag skal forsterkes ved det nylig dannete “Slagforum Agder” som spesielt skal ha ansvar for å samordne prosedyrer og retningslinjer for faglig utøvelse ved de tre lokalisasjonene.

Det gjennomføres ukentlige tverrfaglige møter mellom lege, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut med fokus på aktuelle pasienter. Avdelingen har en gjennomsnittlig liggetid på 3,8 døgn. Det er derfor usikkert om alle pasienter som har behov for det, får en systematisk tverrfaglig gjennomgang. Det blir likevel gjennom daglig arbeid foretatt tverrfaglig utredning, behandling og evaluering av pasienter som ikke er inneliggende på dagen for de tverrfaglige møtene.

Det er ikke ansatt logoped. Det øvrige personalet, spesielt ved sykepleiere, ivaretar utredningen av språk og talefunksjon bl.a. ved bruk av Ullevål afasiscreening og en egen-laget “kommunikasjonsbok”. Språk- og taleproblemer som trenger videre oppfølging gjøres på AFR (rehabiliteringsenhet) og i hjemstedskommunene.

Sørlandet sykehus HF, nevrologisk avdeling har både styrte dokumenter (retningslinjer og prosedyrer) i sitt kvalitetssystem (EK web) og ikke-styrte prosedyrer. Ikke alle dokumenter har gyldig dato og i mange dokumenter fremkommer det ikke om dokumentene er godkjent. Det er behov for gjennomgang og oppdatering i kvalitetssystemet for å tydeliggjøre hva som til enhver tid er gjeldende dokumenter. Dette er ledelsen klar over og noe av dette arbeidet blir en oppgave for det nyopprettede “Slagforumet”. Det ble ikke påvist brudd på kravet til forsvarlighet p.g.a. mangler i kvalitetssystemet.

Personalet ved nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand preges av god faglig bevissthet og motivasjon.

 

6. Regelverk

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sørlandet Sykehus HF Kristiansand og oversikt over ansatte i slagenheten
  • Strategi for medisinsk klinikk, nevrologisk avdeling 2012-2014
  • Beskrivelse av slagenheten SSK/SSA
  • Nevrologisk årsrapport 2010
  • Aktivitetsrapport for 2010, nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for klinikksjef, seksjonsleder og enhetsleder
  • Oversikt over stillinger i pleie ved slagenheten SSK
  • Oversikt over helsepersonell som er til stede i slagenheten SSK 20. og 21. september
  • Innholdsfortegnelse over prosedyrer og retningslinjer for slagenheten. Oversikt over prosedyrer i EK Web som er i bruk på slagenheten
  • Prosedyrer for tverrfaglig møte, actilysebehandling ved hjerneinfarkt, thrombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt
  • Slagskjema NIHSS, Barthel index, prosedyre for kardiologisk vurdering av slagpasienter
  • Kopi av lysark: Sykepleie til pasienter med afasi, sykepleierens rolle i slagenheten
  • Velkommen i slagenheten. Datert 2007-08
  • Retningslinje for registrering og behandling av uønskede hendelser
  • Statistikk over meldte avvikshendelser for slagpasienter fra 2010 og 2011
  • Oversikt over forskning og kvalitetssikring i Sørlandet sykehus HF, Kristiansand og Arendal
  • Rapport om slagutredning fase 1 og 2. Direktørens innstilling til styret, styrevedtak 28.10.10.
  • Oppgaver for leder av slagforum Agder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyrer for koordinator, sjekkliste i akuttfasen, Ullevål afasiscreening, afasirehabilitering i akuttfasen, afasi, kateteriseringsskjema, kommunikasjonshåndboken,
  • Ansvarsområder for ulike sykepleiere
  • Fagdager – oversikt over tema.
  • Informasjonsbrosjyrer til pasient: “Velkommen til slagenheten” og “Dysfagi”
  • Heftet “Slagenheten”
  • Kopi av avvik

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

  • Brev fra Helsetilsynet i Vest-Agder datert 09.05.2011 med varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra Sørlandet Sykehus HF mottatt 23.06.2011
  • Program for tilsynet sendt til sykehuset 16.08.2011

Verifikasjoner/dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 22 pasientjournaler ble undersøkt
  • Befaring på slagenheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Cornelia Gåskjenn

LIS lege

X

X

X

Siv Pettersen

Sykepleier

X

X

X

Maria Frøysa Lausund

Fysioterapeut

X

X

X

Arnstein Tveiten

Overlege

X

X

X

Magne Bøe

Avdelingsoverlege

X

X

X

Agno L Vabo Ødegaard

Enhetsleder

X

X

X

Nina Iversen

Klinikksjef

X

X

 

Anne Marit Solheim

LIS lege

 

X

X

Snefrid Brenna

Ergoterapeut

 

X

 

Øyunn Kleiven

Turnuslege

X

X

 

Målfrid Lilleholt

Sykepleier

X

X

X

Atle E. Hansen

Overlege

X

X

 

Wenche Ihme

Sykepleier

X

 

X

Astrid Valborg Grindland

Sykepleier

X

X

X

Liv Skråvik

Adm. enhetsleder

X

 

X

Jan Roger Olsen

Direktør

X

   

Per Engstrand

Fagdirektør

X

   

Unn Ljøstad

Overlege

X

   

Lars Kristian Kjellevold

Kst. Overlege

X

 

X

Erik Thomas Thortveit

Kst. Overlege

X

   

Mary-Helen Søyland

LIS lege

X

   

Åse Mygland

Overlege

X

   

Ingvild Leiknes

LIS lege

X

   

Karin J. Olsen

Fagsykepleier

   

X

Jane S. Andreassen

Sykepleier

   

X

Eli Torgrimsen

Sykepleier

   

X

Saurabh Kumar Jain

Turnuslege

   

X

Børre Kåss

Overlege

   

X

Else Kristin Reitan

Seniorrådgiver Med. Klinikk

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark, revisjonsleder
Ruth Anne Rojahn, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Elizabeth Bakke, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Terje Imeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, observatør