Rapport fra tilsyn med avtalespesialist innen psykisk helsevern - psykiater 2012

Sammendrag

Tilsyn med avtalespesialister innen psykisk helsevern var valgt som et felles tilsynsområde fra Helsetilsynet i Vest- og Aust-Agder i 2011, og ble bestemt videreført av Fylkesmannen i Vest-Agder i 2012. Bakgrunnen er at det er lite tilsynserfaring med feltet. Tilsynsbesøket hos avtalespesialisten ble gjennomført den 19.6.2011.

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort innen de reviderte områdene, som omfattet:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans og i utredning og behandling av pasientene
• Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres.

Ved tilsynet ble det gitt to avvik.

Avvik 1

Avtalespesialisten sikrer ikke at pasientene får forsvarlig behandling.

Avvik 2

Dokumentasjon av pasientbehandlingen og oppbevaring av pasientinformasjon er ikke i samsvar med helsepersonellovens krav.

Kristin Hagen Aarsland
revisjonsleder

Toril Hagerup-Jenssen
revisor

1. Innledning

Regionalt tilsyn med avtalespesialister i psykisk helsevern var tema for regionalt tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst i 2010. Bakgrunnen for valget var at det forelå lite eller ingen tilsynserfaring på feltet. Helsetilsynet i Aust- og Vest-Agder besluttet å gjennomføre tilsvarende tilsyn i 2011, og Fylkesmannen i Vest-Agder valgte å videreføre dette også i 2012.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved psykiater XXXXX XXXXXXs avtalepraksis i perioden 9.5. – 17.9.2012.

Ved tilsynet ble det benyttet fagrevisor, spesialist i psykiatri Gro Guttormsen, Oslo. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen har omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avtalespesialisten har autorisasjon som lege fra 1970 og er spesialist i psykiatri fra 1975. Fra 1988 har han drevet en privat spesialistpraksis.

Praksisen er en enepraksis og er lokalisert i hans egen bolig. Spesialisten har ikke hjelpepersonell, men har som skrivehjelp en sekretær fra Manpower, som en gang per uke henter en tape med dikterte journaler og brev for skriving. I tillegg har han en rengjøringshjelp på kontoret.

Avtalespesialisten bruker elektronisk innrapportering til Norsk pasientregister (NPR). Den aktuelle avtalen med regionalt helseforetak er fra 1.4.2008 og innebærer en avtalehjemmel i 67 %, med et forventet antall pasientkontakter på 704. Registreringer fra Norsk Pasientregister for 2011 viser at avtalespesialisten hadde 282 pasientkontakter fordelt på 46 pasienter. Avtalespesialisten har forklart det lave antallet pasientkontakter med at et sykefravær i 2008 og 2009 har gjort det vanskelig å komme tilbake i vanlig drift.

Pasientene er hovedsakelig henvist blitt fra fastleger. Fem pasienter ble mottatt uten henvisning. Han har ingen venteliste, og ventetid på time er fra en til to uker.

Avtalespesialisten bruker en fast mal for svar på henvisning. Henvisende lege orienteres ikke systematisk ved kopi av innkallingen, men det sendes oftest informasjon til fastlegen etter første konsultasjon. Alle førstekonsultasjoner settes opp som dobbeltime. Det er ikke oppslag på kontoret eller informasjon i innkallingsbrev om hva konsultasjoner koster for pasienten.

Avtalespesialisten beskriver sin faglige profil som hovedsakelig psykodynamisk orientert psykoterapi, kombinert med medikamentell behandling. Spesialisten gjør lite bruk av kartleggings- og utredningsverktøy.

Hans sekretær benytter seg noe av det elektroniske journalsystemet Psykbase; det tas utskrift av disse notatene, som så blir oppbevart sammen med avtalespesialistens håndskrevne notater fra de fortløpende pasientkonsultasjonene. Journalene oppbevares i mapper i låste arkivskap.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9.5.2012. Oversikt over dokumenter legen har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det er gjennomført kontroll med avtalespesialistens forskrivning av vanedannende legemidler i gruppe A og B i løpet av en seks måneders periode.

Ved tilsynsbesøket den 19.6.2012 ble avtalespesialisten intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt på avtalespesialistens praksiskontor samme dag.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Mottak og håndtering av henvisninger.

Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans (for eksempel i forhold til utskriving av vanedannende legemidler), samt i utredning og behandling av pasientene.

• Helsepersonells oppfølging av plikter knyttet til føring og oppbevaring av pasientjournal.
• Organisering og rutiner som sørger for at disse forhold kvalitetssikres

5. Funn

Det ble gitt to avvik ved tilsynet:

Avvik 1

Avtalespesialisten sikrer ikke at pasientene får forsvarlig behandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 4
• Internkontrollforskriften § 4

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Journalnotat etter første konsultasjon gir god oversikt over pasientenes anamnese, men grunnlaget for diagnostisering er knapt beskrevet i journalnotatene.
• Diagnostiske kartleggingsverktøy blir ikke brukt.
• Planer for behandlingen er ikke dokumentert i pasientjournalene.
• Legen samarbeider ikke med relevante samarbeidspartnere.
• Legen har ingen systematisk oversikt over sin forskrivningspraksis av psykofarmaka, men alle utstedelser av resepter synes å være journalført i håndskrevne notater ved hver konsultasjon. Det er mangelfull dokumentasjon vedrørende indikasjon for bruk av psykofarmaka, særlig forskrivning av B-preparater. Gjennomgang av journaler og forskrivningskontroll viser omfattende forskrivning av B-preparater uten dokumentert faglig begrunnelse og uten systematisk oversikt over - og kontroll av - pasientens faktiske forbruk.
• Legen kjenner ikke til sentral veileder for forskrivning av vanedannende legemidler.
• Legen orienterer ikke fastlege om forskrivning av legemidler, heller ikke av vanedannende midler.
• Legen er lite informert om sine plikter når det gjelder krav til helse for å kunne inneha førerkort.
• Kartlegging og vurdering av selvmordsfare er lite dokumentert i pasientjournalene.
• Helsedirektoratets veileder IS-1511 ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern” er ikke kjent. Avtalespesialisten vurderer selvmordsrisiko hvis det det fremkommer selvmordstanker i samtalen med pasienten, eller hvis det kommer frem av utredningen. Han har ikke rutiner for systematisk selvmordsrisikokartlegging eller vurdering.

Utfyllende kommentarer:

Gjennomgangen viste at avtalespesialisten ikke har noe samarbeid med andre om pasientbehandlingen, med unntak av at henvisende lege noen ganger får tilsendt utskrift av journalnotat etter første konsultasjon. Epikrise blir vanligvis sendt fastlege ved avslutning av behandling.

Flere av pasientkontaktene har vart i mange år.

Legen har utstrakt bruk av dobbeltime, uten at man ut fra journal eller timebok kan lese begrunnelse for bruk av dobbelttime. Liten anvendelse av mulighetene i datasystemet Psykbase medvirket til at legen synes å ha liten oversikt over pasientflyten i praksisen.

Legen opplyste at han ofte forskriver B-preparater mot angst. Dette er ikke i samsvar med nå anbefalte metoder for behandling av angsttilstander. Ved journalgjennomgang ble det avdekket mangelfull kontroll med pasienters forbruk av disse preparatene. Som ledd i tilsynet ble det gjort en forskrivningskontroll. Under tilsynsbesøket ble forskrivningskontrollen for enkelte pasienter sammenlignet med hva som var notert av forskrivning i journal. Det ble da avdekket at en pasient over lang tid hadde forfalsket resepter. Kontakt med denne pasientens fastlege viste at pasienten også hadde fått forskrevet samme type vanedannende legemidler derfra. Reseptene fra fastlegen ble ekspedert på andre apotek enn de førstnevnte.

Avvik 2

Dokumentasjon av pasientbehandlingen og oppbevaring av pasientinformasjon er ikke i samsvar med helsepersonellovens krav til dokumentasjon og oppbevaring av journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40.
• Forskrift om pasientjournal §§ 4, 8 og 14.
• Internkontrollforskriften § 4.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Journalene ligger i mapper for hver pasient. Journalene inneholder en maskinskrevet oppsummering av bakgrunnsopplysninger innhentet ved innledende samtaler, i tillegg er det håndskrevne notater etter hver konsultasjon, hvor også reseptforskrivning er notert. Ingen av sidene i journalen er nummererte, og de håndskrevne notatene er skrevet på løse ark.
• Journalnotatene er svært knappe og gir lite informasjon om det løpende grunnlaget for vurdering av pasientens psykiske helsetilstand. Journalene gir lite informasjon om grunnlag for diagnostikk, behandlingsplaner og evalueringer av behandlingseffekt. Enkelte journaler og avtalebøker er plassert i hyller og på skrivebord, og blir ikke daglig låst ned.
• Legen har ikke kjennskap til hvorvidt hjelpepersonellet kjenner journalforskriftens krav til oppbevaring og lignende. Hjelpepersonell (sekretær via Manpower) arbeider fra sitt eget hjem, og legen har ikke oversikt/kontroll over hennes håndtering og oppbevaring av pasientinformasjon.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
• Lov av 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).
• Lov av 18.05.2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven).
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag

Avtalespesialistens egen dokumentasjon knyttet til den daglige driften og andre forhold av betydning, som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Avtalespesialistens skriftlige beskrivelse av sin praksis, sin faglige kompetanse og faglige vedlikehold, samt praksisens faglige profil.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler for pasienter som er utredet eller behandlet for tilstander innenfor en av følgende tilstander: Angstlidelser, depressive lidelser eller livskriser; der behandling er avsluttet.
• 15 journaler fra pasienter under pågående behandling.
• Henvisningsbrev.

Korrespondanse mellom avtalespesialisten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varselbrev av 9.5.2012.
• Dokumentoversendelse av 1.6.2012 fra avtalespesialisten.

8. Deltakere ved tilsynet

Avtalespesialisten deltok på åpnings- og sluttmøtet, og ble intervjuet under tilsynet.

Fa tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland, Fylkesmannen i Vest-Agder (revisjonsleder)
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen, Fylkesmannen i Vest-Agder (revisor)
Psykiater Gro Guttormsen (sakkyndig revisor).