Rapport fra tilsyn med kommunens tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder samarbeidet med fastlegene i Kristiansand kommune, Ytre Vågsbygd sone 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Vest-Agder, ved helse-og omsorgsavdelingen, har gjennomført systemrevisjon med Kristiansand kommune sine helse- og sosialtjenester til personer med demens i eget hjem.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak på helse- og sosialtjenester

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrete behov for tjenester hos hjemmeboende eldre

Det ble gitt ett avvik

Kommunen sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger dokumenteres.

Dato: 26. oktober 2012

Toril Hagerup-Jenssen
revisjonsleder

Ingrid Mydland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kristiansand kommune i perioden 26. januar- 26. oktober 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten § 2, jf helse – og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse- og sosialdirektøren er leder for helse -og omsorgstjenestene i Kristiansand kommune. Omsorgstjenesten er inndelt i 16 soner, der Ytre Vågsbygd sone hvor tilsynet ble gjennomført, er den største.

Hver sone har en enhetsleder. Enhetsleder har totalansvaret for Ytre Vågsbygd omsorgstjeneste. På neste nivå i organisasjonen har en soneleder ansvar for hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester og to avdelingsledere har ansvar for hver sin avdeling på Ternevig sykehjem. Dagsenteret ligger under Ternevik sykehjem og har 34 plasser, fordelt på to grupper på henholdsvis 24 og 10 plasser. Gruppa med 10 brukere er for demente. Det er ca. 190 brukere av hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester og 45 ansatte.

Kommunen har etablert en prosjektgruppe innen demensfeltet som vil utarbeide kommunens demensplan. Foreløpige tiltak fra prosjektgruppa vil bli innarbeidet i sektorens handlingsplan. I 2011 ble det opprettet en kommunedekkende demenskoordinator i full stilling.

Høsten 2011 ble det oppnevnt en arbeidsgruppe som skal utarbeide rutiner for samhandlingen mellom hjemmetjenesten og fastlegene, gruppa ledes av kommuneoverlegen. Fastlegen kontaktes i dag via telefon eller via elektroniske meldinger sendt via fagsystemet. Våren 2011 var hjemmetjenesten i kontakt med alle fastlegene for sammen å skaffe seg oversikt over alle pasienter med demensdiagnose.

Gruppen ansatte har et sykefravær på ca. 12 %. Gruppa er preget av trivsel og stabilitet. Det er ikke etablert primærsykepleie, men det etterstrebes at de demente har sine faste tjenesteytere. Dersom det er behov for vikar, bruker sona har faste vikarer som ofte vil være kjent for brukerne. Det legges til rette for at pasienter med demens får besøk av folk de kjenner. Hjemmehjelperne har sine faste brukere. Det gjøres regelmessig brukerundersøkelser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.januar 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er listet opp i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.mars 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er beskrevet i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.mars 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunal pleie- og omsorgstjeneste identifiserer og følger opp utviklingen av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester. Dette omfattet også samarbeidet med fastlegen om utredning, kartlegging og oppfølging av demenssykdom.

Tilsynet undersøkte også om kommunen ivaretar grunnleggende behov ved individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutøvelsen. Tilsynet reviderte også kommunens evne til å identifisere og følge opp endrete behov for tjenester.

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke at nødvendige og relevante opplysninger dokumenteres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonellovens §§39 og 40
• Forskrift om pasientjournal §§ 3, 4 og 8.
• Forskrift om internkontroll § 4 bokstav g.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det var to rapporteringer daglig, i hver gruppe. Først alle samlet, deretter gikk hjemmehjelperne med soneleder og helsearbeiderne i hver sin gruppe. Den enkelte pasients faste tjenester var oppført på arbeidskort, som de ansatte måtte skrive av i egen kalenderbok. Fortløpende beskjeder/ kortvarige endringer, ble ført i «beskjedbok». Det var også en bok som gikk på dato, hvor endringer i form av korte beskjeder om daglidagse gjøremål også ble ført. Det var, etter vår vurdering, et uoversiktlig og sammensatt system for fortløpende informasjon om den enkelte pasient.
• Gjennomgang av pasientjournal i fagsystemet Profil viste mangelfull dokumentasjon. Nødvendig og løpende informasjon ble ikke ført i journal. Til tross for at det var dokumentert i papir-dokumentasjonen at pasienter hadde besøk opptil to ganger daglig, kunne det gå flere måneder mellom notat i Profil, selv der hvor pasientens helsetilstand var bekymringsfull og i endring. Profil har en hovedside hvor diagnoser, sammenfatning av sykehistorie skal føres opp. Dette var mangelfullt i flere journaler. Det var variabelt hvor mye Profil ble brukt, det ble av flere vurdert å være et risikoområde for avvik.

Kommentar

For personer med demensutvikling/demens er det spesielt viktig at dokumentasjonen til enhver tid redegjør for pasientens helsetilstand, hva som er gjort og hvilke behandlingsplan som foreligger. Journalen skal kvalitetssikre informasjonsflyten om den enkelte pasient. Dette fordi pasienten i enda mindre grad enn andre selv er i stand til å redegjøre for sin situasjon. Det ble oppgitt at kommunens system for elektronisk journalføring, Profil, ikke i tilstrekkelig grad ivaretok muligheten for å dokumentere så detaljert informasjon som avdelingen ønsket å journalføre.

6. Regelverk

Grunnlagsmaterialet for tilsynet

• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting
• Forskrift av 21.desember 2000 nr 1504 om pasientjournal.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift.

• Organisasjonskart
• Ansatte i Ytre Vågsbygd sone pr. 21.02.12.
• Nødvendige opplysninger for tilsynet
• Kunnskapsoverføring og opplæring
• Avvikssystemet i hjemmetjenesten
• Brukermedvirkning
• Øvrige kommentarer
• Vedlegg:
  - Mandat demensgruppe
  - Forslag til mandat demensteam
  - Utdrag av HP – forslag 2012-2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fem journaler på pasienter over 80 år som var hjemmeboende med demenssykdom, eller under utredning – og som mottok helsetjenester i hjemmet og /eller praktisk bistand.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ingrid Mydland, revisor
Hanne Damsgaard, revisor
Toril Hagerup-Jenssen, revisjonsleder