Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand 2012

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2012 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm (colorectalcancer). Tilsynet skal gjennomføres som regionale tilsyn med tre felles team i Helse Sør-Øst, der det er et felles revisjonsteam for Fylkesmannen i Vestfold, Aust­-Agder, Vest-Agder og Telemark.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase II Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

I juni 2011 presenterte Helse- og ornsorgsdeparternentet (HOD) forløpstider i kreft­ behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sørlandet sykehus HF Kristiansand ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et svært begrenset utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Funn:

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om pasient­ rettigheter og frist etter vurdering av henvisning

Avvik 2:

Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke at pasienter med tykktarm- og endetarmskreft beholder ansiennitetsdato gjennom hele forløpet

Ruth-Anne
Revisjonsleder

Harald Thomassen
Revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand i perioden 20. juni 2012-6. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt ieller imedhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er istrid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er ett helseforetak med somatikken fordelt på sykehus i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal. Foretaket er et resultat av sammenslåing av de tre sykehusene Lister sykehus vest i Vest-Agder, Vest-Agder sentralsykehus og Aust-Agder sentralsjukehus. Organisasjonsmodellen ble tidlig vedtatt, men har vært gjenstand for mindre endringer underveis.

Medisinsk og kirurgisk klinikk er organisert på tvers av foretaket, med klinikksjefer som rapporterer til administrerende direktør. I medisinsk klinikk ligger medisinsk avdeling med felles ledelse for Arendal og Kristiansand. Seksjonene har lokal ledelse der det i Kristiansand er en egen gastroseksjon med seksjonsoverlege.

Kirurgisk klinikk har egen kirurgisk avdeling i Kristiansand og i denne avdelingen er seksjon for gastro- og generell kirurgi med egen seksjonsleder. Merkantilt personell er organisert under avdelingene. Administrerende direktør er det nivået der organisasjonslinjene samles.

Sørlandet sykehus HF har vedtatt at enkelte funksjoner skal samles ved en av lokasjonene. Kirurgisk behandling av coloncancer er lagt til Kristiansand og Arendal. Behandling av rectumcancer er samlet i Kristiansand. I hovedsak blir pasientene med mistanke om kreft i tarmen henvist til og undersøkt i medisinsk avdeling for deretter å bli behandlet i kirurgisk avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. november 2012.

Intervjuer

19 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført demonstrasjon av det pasientadministrative systemet i DIPS.

Sluttmøte ble avholdt 8. november 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase II Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller videre­ henvisninger, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomgang og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft­ behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sørlandet sykehus HF Kristiansand ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et svært begrenset utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Forløpstidenes variabler:

Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Målet fra Helse- og omsorgsdepartementet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand.

Journaler for 35 pasienter med diagnosene tykktarm- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0- 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Av disse var 18 aktuelle i forhold til temaet for tilsynet og 8 var aktuelle for å kartlegge forløpstidene.

• Vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager for 6 av 8 pasienter, det vil si at 75,0% av henvisningen ble vurdert innen 5 virkedager
• Utredning ble startet innen 10 virkedager for 5 av 8 pasienter, det vil si at 62,5 % av pasientene fikk startet utredning innen 10 virkedager
• Behandling ble startet innen 20 virkedager for 2 av 8 pasienter, det vil si at 25,0% fikk startet behandlingen innen 20 virkedager

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om pasient­ rettigheter og frist etter vurdering av henvisning

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd
• Helsetilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften § 4 Avviket bygger på følgende:
• I journalene så vi at det var sendt brev med innkalling til time til pasienten etter vurdering av henvisning. Brevet inneholder ikke informasjon om den frist som er satt for rett til nødvendig helsehjelp
• Det framkom i intervju at opplysninger om den frist som er satt for rett til helsehjelp ikke blir gitt til pasienten i brev med innkalling til time. Pasienter som får "ventebrev" blir imidlertid opplyst om fristen i brevet
• Standardbrev som brukes ved innkalling av pasient i medisinsk avdeling, gastrolab, inneholder ikke opplysninger om den frist som er satt for rett til nødvendig helsehjelp
• I 17 av 18 journaler fant vi at henvisende instans (som oftest fastlege) ikke fikk informasjon om resultat av rettighets-vurderingen, den frist som er satt, retten til fornyet vurdering, klageadgang og at pasienten kan henvende seg til HELFO ved fristbrudd. Ved ventebrev får henvisende instans imidlertid denne informasjonen
• Det foreligger ikke prosedyre eller retningslinjer som tydeliggjør hva pasienten og henvisende instans skal ha informasjon om
• I årsrapport 2011 Gastroseksjon Medisinsk klinikk s. 27 framkommer det at alle pasienter som f'ar time innen en måned skal få time i første brev (direkte booking). Dette er gjennomført for mange pasienter, uten at sykehusets brevmaler er tilpasset endringen
• Det foreligger ikke avviksmeldinger som omhandler manglende informasjon om rettigheter og frist til pasient og henvisende instans etter vurdering av henvisning

Avvik 2

Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke at pasienter med tykktarm- og endetarmskreft beholder ansiennitetsdato gjennom hele forløpet

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Ventelisteforskriften § 3 og 4
• Prioriteringsforskriften § § 4 og 5
• Helsetilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften§ 4

Avviket bygger på følgende:

• I pasientjournalene så vi at det ved flere tilfeller var satt en ny ansiennitetsdato når pasienten var henvist fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i flere tilfeller gjøres en ny rettighetsvurdering når pasienten henvises fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i 7 av 18 journaler var satt ny frist for start behandling i kirurgisk klinikk (når det er brukt primærhenvisning ved overføring av pasienter fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk)
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i flere tilfeller brukes primærhenvisning i stedet for sekundærhenvisning når pasienten overføres fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk for samme lidelse. Dette er i strid med sykehusets prosedyrer som sier at det skal brukes sekundærhenvisning ved overføring mellom enheter for samme lidelse
• Det foreligger ikke avviksmeldinger som omhandler bruk av feil ansiennitetsdato for eksempel når det er gjort ny rettighetsvurdering og satt ny frist ved overføring fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 m. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 m. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 12.07.00 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Strategiplan Sørlandet sykehus HF 2012-2012
• Kirurgisk klinikk Avdelingens virksomhetsplaner 2012
• Virksomhetsplan 2012 Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling SSA og SSK
• Årsrapport 20 Il for Sørlandet sykehus HF
• Årsrapport 2011 Kirurgisk klinikk
• Årsrapport 2011 Medisinsk avdeling SSK og SSA, Medisinsk klinikk
• Årsrapport 20 Il Gastroseksjonen Medisinsk avdeling SSK, Medisinsk klinikk
• Oversikt over - statistikk
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder, administrasjonskonsulent, sekretær, seksjonsleder, sekretær l Gastrolab Med. avd. SSK
• Prioriteringsveileder Fordøyelsessykdommer
• Beskrivelse av praksis for mottak og registrering av henvisninger ved Gastrolab SSK
• Prosedyre Papirhenvisning -Merkantilt personell
• Prosedyre Elektronisk henvisning -Merkantilt personell
• Prosedyre Intern elektronisk henvisning til annen avdeling
• Prosedyre Ny henvisning registrert til feil avdeling/seksjon/lokalisering for vurdering
• Prosedyre Ventelister- aktivitetsplikt/informasjonsplikt
• Prosedyre Prioriteringsforskriften
• Prosedyre Vurdering og registrering i DIPS- behandlere
• Kopi av standardbrev og rettighetsbrosjyre
• Medarbeideroversikt
• Prosedyre Brukerutvalg for SSHF- mandat og medlemmer
• Årsmelding Brukerutvalget SSHF 2011
• Retningslinje for registrering og behandling av uønskede hendelser
• Handlingsplan for kreftbehandling SSHF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 35 journaler på pasienter, hvorav 18 var aktuelle i forhold til temaet for tilsynet. Tilsynet omfattet ikke pasienter som er innlagt som øyeblikkelig hjelp eller pasienter som har fått residiv eller metastaser
• Ventelistehjulet - somatiske avdelinger SSHF
• To avviksmeldinger
• Ny rutine for henvisninger som skal til gastrolab

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Vest-Agder av 20. juni med varsel om tilsyn
• Mottatt dokumentasjon fra Sørlandet sykehus HF Kristiansand
• Brev fra Fylkesmannen Vest-Agder av 15. oktober 2012 med program for tilsynet
• Brev fra Fylkesmannen Vest-Agder av 13. november 2012 med oversendelse av utkast til rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Siv Ostermann	Kst. Klinikksjef	X	X
Britt H. Tybakken	Enhetsleder Gastrolab.	X	X
Anne-Gro Maberg	Sekretær l, Gastrolab.	X	X	X
Asbjørn Stallemo	Overlege	X	X	X
Jon Matre	Overlege	X	X
Hans Joachim Hauss	Overlege	X	X
Ole Rysstad	Overlege	X	X
Geir Bøhler	Kirurgisk klinikk	X	X	X
Jeroen Reijnen	Overlege, Radiologisk avd.	X	X
Per Engstrand	Fagdirektør	X		X
Odd Mjåland	Seksjonsoverlege	X	X
Hilde Follerås	Sekretær	X	X	X
Irene Leland	Sekretær	X	X	X
Unni Engedahl	Sekretær	X	X	X
Rune Trønnes	Administrasjonskonsulent	X	X
Heidi Kollstad	Konst. avdelingsleder	X	X	X
Line Berhus	Administrasjonskonsulent	X	X	X
Gunnar Hall Skavold	Avdelingsleder	X	X	X
Ole Tysland	Konst. avdelingsleder	X	X
Nina Iversen	Klinikksjef	X	X	X
Jan-Roger OIsen	Adm. direktør	X