Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
  • Det ble spesielt lagt vekt på pasienter til Ortopedisk avdeling

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for avvik eller merknader på de områder som er omfattet av tilsynet.

10. januar 2008

Grete Bjørang
revisjonsleder
Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 23. august 2007 – 21. november 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet ble gjennomført i tråd med det landsomfattende tilsyn som landets Helsetilsyn gjennomførte inneværende år etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Fordi Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte et liknende tilsyn med Akuttmottaket ved SiV HF i mars 2006, ble dette tilsynet utsatt til høsten 2007, og inngår derfor formelt ikke i de landsomfattende tilsynene med de somatiske akuttmottakene.

Revisjonen var i utgangspunktet planlagt som en oppfølging av tilsynet med Akuttmottaket ved SiV HF våren 2006, hvor det ble gitt avvik, og hvor diverse tiltak ble planlagt fra foretakets side for å lukke avvikene. Ut over det har det også, i perioden siden revisjonen i 2006, vært klager, meldte hendelser som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienter, og bekymringsmeldinger spesielt om lang ventetid i mottaket. Sommeren 2007 førte diverse bekymringsmeldinger til at Helsetilsynet i Vestfold hadde et tilsynsbesøk ved Akuttmottaket, for å se på om forsvarligheten ble ivaretatt. Vi avdekket da sårbare områder, men fant at den dagen da tilsynsbesøket ble gjennomført, ikke var grunnlag for å si at driften lå under forsvarlighetsgrensen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold (SiV HF) driver spesialisthelsetjenesten innen somatikk og er inndelt i syv klinikker som hver ledes av en klinikksjef.

Akuttmottaket i SiV HF er organisert som en egen seksjon i avdeling for anestesiologi i Klinikk medisinsk service og diagnostikk. Avdeling for anestesiologi ledes av avdelingssjef/avdelingsoverlege. Avdelingssykepleier for Akuttmottak/Obs.post har det overordnede faglige ansvaret og personalansvar for sykepleierne. Seksjonsoverlege Akuttmottak/Obs.post har en medisinsk koordinerende funksjon. Organisering av legetjenesten og det medisinsk faglige ansvaret ligger til hver klinikk som benytter akuttmottaket.

Akuttmottaket tar imot øyeblikkelig hjelp pasienter, og består av akuttmottak, skadestuer og observasjonspost. Alle pasienter som skal innlegges mottas ved akuttmottaket.

Akuttmottaket har totalt 50 sykepleiehjemler og det er ingen faste leger for undersøkelse og behandling ansatt i seksjonen.

Akuttmottaket ble i løpet av sommeren 2007 utvidet ved at Tønsberg og Omegn legevakt, som tidligere hadde lokaler i tilknytning til Akuttmottakets lokaler, ble flyttet til nye lokaler i bygg like ved (tidligere sykepleierhøyskolen). Det ble foretatt ombygninger og tilpasninger til behovet for akuttmottak av pasientene. De nye lokalene ble tatt i bruk i oktober 2007.

Fra 2006 er det allokert flere legeressurser til Akuttmottaket og tilgjengelige styringsparametre er i ferd med å bli tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. august 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 om dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 19. november 2007. Det ble gjennomgått 30 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt 20. november 2007.

Intervjuer
Det var avtalt å gjennomføre intervju med 21 personer. To av disse møtte ikke.

Sluttmøte ble avholdt 21. november 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

De forhold som søkes belyst gjennom dette tilsynet med Akuttmottaket er:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
  • Det vil bli spesielt lagt vekt på pasienter til Ortopedisk avdeling

5. Funn

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for avvik eller merknader på de områder som er omfattet av tilsynet.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helseforetaket som er oppdatert til gjeldende organisasjon på det tidspunkt tilsynet er gjennomført.
  • Organisasjonskart for Akuttmottaket, inkludert de administrative- og faglige ansvarslinjene for driften av Akuttmottaket. Det er påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene og på personene ansatt i Akuttmottaket.
  • Organisasjonskart for de indremedisinske og kirurgiske klinikkene, inkludert de administrative- og faglige ansvarslinjene. Funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene og på legene knyttet til indremedisinske og kirurgiske klinikkene er påført (inkludert Ortopedisk avdeling)
  • Organisasjonskart for andre personer som utfører tjenester i Akuttmottaket, men er organisert i andre klinikker, for eksempel bioingeniører, radiografer, portører, merkantilt personell, andre. Her er beskrevet de administrative- og faglige ansvarslinjene for disse personene, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene.
  • Helseforetakets resultatmål / kvalitetsmål inkludert mål for forbedringsarbeidet, spesielt for Akuttmottaket og for Ortopedisk avdeling.
  • Oversikt / skisse over Akuttmottakets lokaler.
  • Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte i Akuttmottaket, eventuelt for andre som yter helsetjenester der.
  • Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for de kirurgiske, ortopediske og medisinske leger når det gjelder de funksjonene/oppgavene de har i Akuttmottaket
  • Skriftlige samarbeidsavtaler eller alternativt en beskrivelse av samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre avdelinger som kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling, medisinsk avdeling, røntgenavdelingen og laboratorieavdelingen.
  • Oversikt over hvordan helseforetakets rutiner sikrer at de avdekker, retter opp og forebygger overtredelse av myndighetskravene i akuttmottaket.
  • Kopi av dokumenter som viser vurdering og definering av risikoområder (ROS-analyser)
  • Kopi av eventuelle internrevisjoner som er gjort. Gjerne også nyere relevante revisjonsrapporter fra eksterne aktører inkludert eventuelt andre tilsynsmyndigheter.
  • Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i Akuttmottaket blir behandlet og brukt.
  • Kopi av avviksregistreringer som er gjort vedrørende hendelser i Akuttmottaket for perioden 1. januar 2007 til 1. november 2007. Dette gjelder både avvik som er rapportert i Akuttmottaket og de som eventuelt i etterkant er rapportert i avdeling / post (spesielt ortopediske poster og barneortopediske pasienter) for hendelser som har funnet sted i Akuttmottaket. (både IK-2448 skjema og eventuelle andre relevante meldinger).
  • Oversikt over hvordan Helseforetaket systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon / styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket, og hvordan det sikres at dette fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Nyere eksempler på referater fra ledelsens gjennomgang / strategiske møter med dette fokuset.
  • Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i Akuttmottaket, både for leger og annet helsefaglig personell som er involvert i disse prosessene.
  • Bemanningsplaner som inkluderer de to dager som tilsynet gjennomføres. Dette gjelder alle ansatte i Akuttmottaket, samt de leger som har arbeid i Akuttmottaket som del av sin tjenesteplan (turnusleger, ass.leger, overleger).

Dokumentasjon som ble lagt fram og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler fra pasienter som er mer enn 80 år gamle, og som har oppholdt seg i akuttmottaket i mer enn to timer. Av disse 20 pasientjournalene var det ønskelig at så mange som mulig var fra pasienter som hadde kommet inn med uavklarte lidelser. Vi ønskes de siste pasientene i denne kategorien som hadde vært i akuttmottaket før torsdag 15. november 2007.
  • 10 journaler fra de siste øyeblikkelige hjelp pasientene fram til 15. november 2007 som fortrinnsvis er over 70 år og som er overført til ortopedisk avdeling.
  • Akkumulerte data over aktiviteten i Akuttmottaket.
  • Oversikt over innleggelser i Akuttmottaket med liggetid i timer og etter tidspunkt på døgnet.
  • Møtereferat fra Samarbeidsutvalg Akuttmottak og Arbeidsutvalg

Korrespondanse mellom Sykehuset i Vestfold og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Helsetilsynets varsel om systemrevisjon til sykehuset datert 23. august 2007
  • Oversendelse av dokumentasjon fra sykehuset, mottatt 22. oktober 2007
  • Helsetilsynets program for tilsyn til sykehuset datert 6. november 2007
  • Oversendelse av Foreløpig rapport til sykehuset 27. november 2007
  • Brev fra sykehuset til helsetilsynet 18. desember 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ellen Schjelderup

Avdelingssykepleier

X

X

X

Berit Loftesnes

Sykepleier

X

X

Tonje Skarpeland

Turnuslege Klinikk Med

X

X

Christian Qvigstad

Ass.lege Klinikk Med.

X

X

Roger Nordhøy

Sykepleier

X

X

Hanne Marie Olsen

Sykepleier

X

X

Hans E. Simonsen

Ass.lege Klinikk Med

X

X

Gisle Frøland

Overlege Klinikk Med

X

Kjartan Stormark

Ass.lege Klinikk Kir.

X

Kim M. A. Endre

Turnuslege Klinikk Kir.

Ikke møtt

Anders E. Myhre

Turnuslege Klinikk Kir.

X

X

Russel Jacobsen

Overlege Klinikk Kir.

X

X

Anita Schumacher

Klinikksjef

X

X

X

Terje Kleven

Klinikksjef

X

Målfrid H.Kristoffersen

Ass.lege Klinikk Ort.

X

Erik Skaaheim Haug

Klinikksjef

X

X

Henrik Støren

Overlege Klinikk Ort.

Ikke møtt

Odd B. Helmers

Avd. sjef/avd. overlege

X

X

X

Lars Rustad

Klinikksjef

X

X

Stein Kinserdal

Adm. direktør

X

X

X

Halfdan Aass

Fagdirektør

X

X

X

Jacob Myhre

Spesialrådgiver KMSD

X

X

Anne Lise Aase

Klinikkoversykepleier ASA

X

X

Vivvi Bjørnø

Seksjonsoverlege

X

X

Tone E. Westbye

Kvalitetsrådgiver

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, revisjonsleder
Trond Haugstvedt, revisor
Ruth-Anne Rojahn, revisor