Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1.Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 7. november 2007 – 12. desember 2007 tilsyn med deler av tjenestetilbudet til Psykiatrien i Vestfold (PiV) HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdelingen (BUPA).

Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
  • Hvordan pasienter sikres rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for et avvik:

  • BUPA sikrer ikke fullt ut, ved sin måte å behandle henvisninger på, at pasientene får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for merknader på de områder som er omfattet av tilsynet.

29. januar 2008

Grete Bjørang
revisjonsleder

Svein Lie
revisor

Ruth-Anne Rojahn
revisor

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold (PiV) HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdelingen (BUPA) i perioden 7. november 2007 – 12. desember 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen er initiert på bakgrunn av at barn og unge med psykiske problemer er en gruppe hvor tidlig hjelp er spesielt viktig. Helsetilsynet i Vestfold har mottatt bekymringsutsagn og klager på at det forekommer lang ventetid/vanskelig tilgang til BUPA.

I tillegg er området for tilsynet et fokusområde i forbindelse med at det er vedtatt endring i pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 2-2 om at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om fastsettelse av og informasjon om tidsfristen for å yte helsehjelp, herunder en frist for når barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet senest skal motta nødvendig helsehjelp. Departementet kan videre i forskrift bestemme at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering raskere enn innen 30 virkedager.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er `en av fem kliniske avdelinger i PiV HF. BUPA består av åtte kliniske enheter hvorav fire er poliklinikker i Tønsberg, Larvik og Holmestrand.

I april 2007 ble den tidligere inndelingen i aldersrelaterte team i poliklinikken i Tønsberg omgjort til geografiske team.

Alle henvisninger sendes BUPA sentralt og fordeles direkte til den aktuelle poliklinikk som pasienten geografisk tilhører. Enhetsleder i poliklinikken vurderer henvisningen som så legges frem i et team og det fremgår at denne papirvurderingen skal gjøres innen ti dager. Dette er en endring fra tidligere praksis hvor vurderingen av henvisningen ble gjort i egne inntaksteam, i hovedsak ved å møte pasient/pårørende.

Henvisninger til BUPA skal være underskrevet av lege eller barnevernleder. Hvis dette mangler sendes henvisningen i retur med et følgeskriv hvor det bes om dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. november 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 om dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 11. desember 2007. Det ble gjennomgått 20 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt 12. desember 2007.

Intervjuer (Det var avtalt å gjennomføre intervju med 7 personer.) Det ble gjennom ført 6 intervjuer og et telefonintervju. I tillegg var tilsynsteamet i postmottaket/kontoravdelingen og snakket med kontorpersonalet og så på rutinene for retur av henvisninger som ikke kom fra ”godkjent” henvisningsinstans.

Sluttmøte ble avholdt 12. desember 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

De forhold som søkes belyst gjennom dette tilsynet med Psykiatrien i Vestfold, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er:

  • Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
  • Hvordan pasienter sikres rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1

5. Funn

Avvik 1:

BUPA sikrer ikke fullt ut, ved sin måte å behandle henvisninger på, at pasientene får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 2-2 jf forskrift om internkontroll § 4, punkt f, g og h

Avviket bygger på følgende:

  • Avdelingen har krav om at kun henvisninger fra lege og fra barneverntjenesten aksepteres. Henvisninger/henvendelser som ikke kommer fra lege eller barneverntjenesten, kan bli returnert til avsender direkte fra postmottak uten å postføres, og i noen tilfeller uten faglig vurdering. Denne praksis var lite kjent hos fagpersonalet ved avdelingen
  • Det foreligger ikke retningslinjer som sikrer at alle henvisninger/ henvendelser blir lagt frem for fagpersonell
  • Avdelingen har i løpet av dette året endret sin praksis i betydelig grad i vurdering av henvisninger, fra i hovedsak vurderinger gjort av team, og i møte med pasient/pårørende, til i hovedsak å gjøre en ”papirvurdering” av skriftlig henvisning. I den nye praksis er det ikke dokumentert hvilken faglig begrunnelse som er lagt til grunn for fristfastsettelse for nødvendig helsehjelp, og det er heller ikke henvist til hvilke kriterier for prioritering som er lagt til grunn
  • Virksomheten har ikke identifisert mulige nye risiko og sårbarhetsområder i forbindelse med omlegging av praksis for vurdering av henvisninger, og heller ikke systematisk tatt i bruk internkontrollen for å følge opp og evaluere mulige nye risikoforhold/ forbedringsområder ved den nye praksisen

Kommentar:
Tilsynet viste at avdelingen, ved å etablere ny praksis, i stor grad hadde oppnådd å holde en vurderingsfrist på 10 dager, og en oppstartfrist innenfor 3 måneder, for de pasientene som ble gitt rett til nødvendig behandling.

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for merknader på de områder som er omfattet av tilsynet.

6. Virksomhetens styringssystem

Virksomheten hadde i 2007 gjort en vesentlig endring i sine rutiner for vurdering av henvisninger og inntak av pasienter, blant annet for å frigjøre faglige ressurser til økt bruk i pasientbehandlingen. Det kom imidlertid ikke frem at de systematisk hadde tatt i bruk sitt styringssystem, internkontroll, for å vurdere nye risiko- og sårbarhetsområder ved endringen, oppfølging av forventede resultater av endringen ved for eksempel bruk av avvikssystem, opplærings- og informasjonsbehov.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp
  • Forskrift av 7. desember 2000 om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart/beskrivelse av BUPAs administrative og faglige oppbygning
  • Arbeidsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for BUPAs personell, navneoversikt med angivelse av kvalifikasjoner og ansiennitet
  • Aktuelle prosedyrer/rutiner og instrukser som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til, herav - faglige kriterier for vurdering av rett til behandling og for prioritering av pasientene, - beskrivelse av som skal være innholdet og fremdriften av igangsetting av behandling
  • Standardinformasjon til henvisende instanser og til pasienter

Korrespondanse mellom Psykiatrien i Vestfold og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Helsetilsynets foreløpige varsel om tilsyn datert 30. oktober 2007
  • Helsetilsynets varsel om systemrevisjon til Psykiatrien i Vestfold HF datert 7. november 2007
  • Oversendelse av dokumentasjon fra sykehuset mottatt 23.november 2007
  • Helsetilsynets program for tilsyn til sykehuset datert 27. november 2007
  • Helsetilsynets oversendelse av foreløpig rapport 18. desember 2007 til Psykiatrien i Vestfold
  • Tilbakemelding fra Psykiatrien i Vestfold av 18. januar 2008 til helsetilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Line Røed

Konsulent, BUPA

X

X

Eva Brekke

Enhetsleder Tønsberg

X

X

X

Per Bolstad

Psykolog

X

X

X

Line Strøm-Olsen

Sekretær

X

X

X

Einar Heiervang

Fung. Avdelingsoverlege

X

X

X

Inger Meland Buene

Avdelingssjef

X

X

X

Elisabeth Ness

Lege i spesialisering

X

X

X

Robert Ona

Kvalitetsrådgiver

X

X

Arne Repål

Fagsjef

X

Lotta Klitzing

Barnevernpedagog

X

Målfrid Vogt

Enhetsleder Larvik

X

Farshad Mohseni

Sosionom

X

X

Stein-Are Agledal

Adm. dir.

X-telefon

X

Hanne Berg

Jurist/rådgiver

X

Raymond Golden

Enhetsleder Holmestrand

X

Beate Jahre

Konsulent BUPA

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, revisjonsleder
Svein Lie, revisor
Ruth-Anne Rojahn, revisor
Linda Endrestad, observatør