Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • organisering, ansvar, myndighet (og delegasjon av myndighet), rapportering og samarbeid, med særlig vekt på pasientprioriteringen
  • tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene
  • bemanningsforhold, opplæring og kompetanse
  • journalføring og annen dokumentasjon, inkl 
    -  kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser 
    -  legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten, samt med pasientens fastlege

Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik. Revisjonsgruppen hadde 2 merknader:

Merknad 1:
Det anbefales at spørsmålet om å utpeke én av kommunens fastleger til ”legevaktsjef” diskuteres på ny i kommunenes organer og blant kommunenes fastleger.

Merknad 2:
Det bør vurderes å utvikle et systematisk program for kompetansevedlikehold og -økning innenfor arbeidstiden, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-1 og helsepersonelloven § 16.

Dato: 7. mars 2007

Svein-Erik Ekeid
revisjonsleder
Eli Anne Stenhaug
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Horten kommunale legevakt i perioden 4. mai 2006 - 10. januar 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold ønsket å gjennomføre i løpet av arbeidsåret 2006. år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Horten kommune er en bykommune med nærmere 25.000 innbyggere. Horten legevakt er en interkommunal legevakt hvor Hof og Holmestrand kommune også deltar. I Hof og Holmestrand kommuner bor det til sammen 13.000 innbyggere. Det interkommunale legevaktstyret består av representanter fra deltakende kommuner.

  • Fastlegene i alle tre kommunene inngår i legevaktens totale legeressurs, men bare et mindretall av fastlegene deltar regelmessig i vaktavvikling. Legevakten får hjelp av en erfaren, tidligere AMK-medarbeider (pensjonist) til å organisere vaktfordelingen blant de legene som ønsker å være med i vaktordningen, dette gjelder også vikarleger som ikke normalt har sitt virke i primærhelsetjenesten i de deltakende kommunene.
  • Daglig leder er sykepleier og rapporterer til virksomhetsleder i kommunen som i tillegg til å ha administrativt ansvar for fastlege- og legevakt- og fysioterapitjenesten samt kommunelegen, fengselshelsetjenesten, helsetjenesten for barn og unge (herunder ergo- og fysioterapeuter som arbeider med barn) og utenlandsvaksinasjon i kommunen og er virksomhetsleder for barneverntjenesten. Administrasjonen av ergo- og fysioterapitjensten i kommunen er ikke tillagt virksomhet helse- og barnverntjenester.
  • Kommunelege I fungerer som medisinsk-faglig rådgiver for virksomhetsleder og virksomhetsleder også for legevaktsaker. Medisinskfaglig ansvar for driften tilligger den enkelte vakthavende lege. Fastlegene i kommunene er lite involvert i arbeid med å oppnå omforente løsninger på pasientutfordringer i legevaktsarbeidet. Det er ikke utpekt egen ”legevaktsjef” blant kommunens fastleger, noe som var tilfelle tidligere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. mai 2006. Opprinnelig var tilsynsbesøket forutsatt å skulle gjennomføres i løpet av høsten 2006, av kapasitetsgrunner ble tilsynsbesøket utsatt til januar 2007.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 7. Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. januar 2007.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 7. Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 10. januar 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • organisering, ansvar, myndighet (og delegasjon av myndighet), rapportering og samarbeid, med særlig vekt på pasientprioriteringen
  • tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene
  • bemanningsforhold, opplæring og kompetanse
  • journalføring og annen dokumentasjon, inkl
    - kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser 
    -  legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten (Sykehuset i Vestfold HF, Psykiatrien i Vestfold HF og AMK), samt med pasientens fastlege

5. Funn

Område 1: Organisering, ansvar, myndighet, rapportering og samarbeid

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men revisjonsgruppen hadde én merknad.

Organiseringen og driften av legevakttjenesten ved Horten legevakt (for Hof, Holmestrand og Horten kommuner) fungerer godt. Det er lagt stor vekt på at vaktfordelingen mellom deltakende leger skal være godt organisert. Kommunelege I er tillagt funksjon som ”legevaktsjef”. Men selv om det meste synes å fungere tilfredstillende, mener tilsynsgruppen at det ikke er urimelig å påpeke et forbedringspotensial knyttet til medisinsk-faglig innflytelse i driften siden det ikke er noen legevaktsjef utpekt blant kommunens fastleger med dedisert oppgave å være legefaglig ansvarlig for kvalitetskontroll og optimal tjenesteutøvelse. Dette vil også kunne medvirke til å sikre større involvering og samarbeide blant kommunenes fastleger i legevaktorganiseringen som ledd i kommunenes totale primærhelsetjenestetilbud til befolkningen.

Merknad 1:
Det anbefales at spørsmålet om å utpeke én av kommunens fastleger til ”legevaktsjef” diskuteres på ny i kommunenes organer og blant kommunenes fastleger.

Område 2: Tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Legevaktordningen for de tre deltakende kommunene fungerer som henvisnings- og formidlingsordning på dagtid på hverdager og som tilstedevakt av lege på kveld- og nattetid og i helgene. Det er samme telefonnummer hele døgnet. Det er etablert bakvaktsordning for perioder med stor vaktbelastning. I tidens løp har anmodningene om sykebesøk i hjemmet minket sterkt, bortsette i fra i forbindelse med syning av lik. Samarbeidet med ambulansetjenesten for henting og fraktig av pasienter til og fra hjemmet, ved videreformidling til Akuttmottaket i Tønsberg fungerer etter formålet, likeledes samarbeidet med den kommunale hjemmebaserte omsorgen og med sykehjemmene.

Område 3: Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men revisjonsgruppen hadde én merknad.

Kompetansenivået hos vikarlegene som engasjeres, sikres ved referanseinnhenting og ved at vikarleger som ikke egner seg senere ikke tilbys ledige vakter; autorisasjonsforhold m.v. sjekkes på vanlig måte. Det har i tidens løp vært interne diskusjoner om alt hjelpepersonell bør ha sykepleierkompetanse, og det er fortsatt noe uenighet internt i virksomheten om dette i det et mindretall av hjelpepersonell fortsatt er hjelpepleiere.

Det foregår ikke systematisk videre- og etterutdanning for å sikre at personellets kompetanse vedlikeholdes og økes. Det har vært gitt tilbud om hospiteringsordninger på fritiden for interesserte med sparsomt resultat. Enkeltpersonell må i det store og hele selv ta initiativ til nødvendig opplæring, som derfor foregår på fritid og egen kostnad.

Merknad 2:
Det bør vurderes å utvikle et systematisk program for kompetansevedlikehold og -økning innenfor arbeidstiden, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-1 og helsepersonelloven § 16.

Område 4: Journalføring og annen kommunikasjon, inkl kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og pasientenes fastlege.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m m
  • Lov av 02. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m v
  • Forskrift av 2002-12-20-1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 2000-12-21-1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Innholdsoversikt for kvalitetssystem/internkontroll og organisasjonskart felles for Horten kommune
  • Kvalitetshåndbok med rutiner og prosedyrer for legevakta
  • Gjennomført ROS-analyse 30.08.06
  • Dokumentasjon og journalføring i elektronisk journal (WinMed)
  • Forslag til revidert avtale – interkommunal legevaktsentral og møtereferater fra legevaktstyret
  • Bemanningsplan og vaktlister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler fra legevakt 5., 6. og 7. januar 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev av 4. mai 2006 til Horten kommune (varsel om tilsyn)
  • Brev av 31. mai 2006 til Helsetilsynet i Vestfold (oversendelse av dokumentasjon)
  • Brev av 30. august 2006 til Horten kommune (utsettelse av dato for tilsyn)
  • Brev av 17. oktober 2006 til Horten kommune (fastsettelse av ny dato for tilsyn og utsettelse av dato for innsending av bakgrunnsinformasjon)
  • Brev av 28. november 2006 til Helsetilsynet i Vestfold (oversendelse av ytterligere dokumentasjon)
  • Brev av 1. desember 2006 til Horten kommune (program for tilsynet)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Christian Quigstad

Turnuslege

X

X

X

Ole Johan Bakke

Medlem av legevaktstyret

X

X

Rita R. Baggethun

Sykepleier ved Legevakten

X

X

X

Jorunn A. Gran

Sykepleier ved Legevakten

X

X

X

Anne Sofie Brønn

Kommunelege

X

X

X

Berit Jordfald

Virksomhetsleder

X

X

X

Grethe Hansen

Daglig leder ved Legevakten

X

X

X

Helge Skatvedt

Stabssjef hos rådmannen

X

X

Torgeir Holme

Fastlege/legevaktslege

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder).
Kvalitetsrådgiver Eli Anne Stenhaug (revisor).
Førstekonsulent Inger H. Henriksen (tilsynssekretær).