Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Vestfold


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet med rehabiliteringsinstitusjoner er utført av et regionalt team i samarbeid mellom Helsetilsynet i Aust- Agder, Helsetilsynet i Vest-Agder, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling
    - Informasjon til pasienten
    - Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom helsepersonell og andre samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
    - Individuell plan
  • Legemiddelhåndtering

Tilsynet viste at Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, avd. for rehabilitering, har forsvarlige rutiner m.h.p. informasjon til pasientene om behandlingen og behandlingstilbudet i form av skriftlig informasjonsmateriale, innkomstsamtaler individuelt og i grupper, samtaler under oppholdet og utskrivningssamtaler. Det er i hovedsak sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionom og leger som har ansvar for at pasientinformasjon blir gitt. Tilsynet viste også at Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, (SSRS) har kjennskap til og prosedyre for utarbeidelse av individuell plan. Sykehuset har gode rutiner for kommunikasjon til andre spesialisthelsetjenester og til kommunene.

SSRS sikrer en forsvarlig legemiddelhåndtering.

Det helhetlige bildet av avdeling for rehabilitering, Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, er at det innenfor de reviderte områdene for kommunikasjon og legemiddelhåndtering er forsvarlige og gode tjenester som tilbys.

Det ble ikke gitt avvik, men en merknad:

Merknad 1:

Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, har uklar praksis for utnevning av én person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal

Ass. fylkeslege Geir Stangeland
revisjonsleder

ass. fylkeslege Grete Bjørang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Avdeling for rehabilitering, Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, i perioden 29.08.2007 — 07.12.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Helsetilsynene i fylkene kan samarbeide om å føre tilsyn i ulike fylker. Tilsynet med rehabiliteringstjenester er utført av et regionalt team i samarbeid mellom Helsetilsynet i Aust Agder, Helsetilsynet i Vest-Agder, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark.

Det regionale tilsynsteamet fører tilsyn med følgende virksomheter:

  • Telemark rehabiliteringssenter, Nordagutu
  • Evjeklinikken, Evje
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Kristiansand
  • Sørlandets Rehabiliteringssenter, Eiken
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Stavern

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser (verifikasjoner).

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern er en del av Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF. Sentralsykehuset for rehabilitering (SSR) består av avdelingen i Stavern, SSR Stavern, som har underlagt seg Telemark Rehabiliteringssenter (TRS), Nordagutu, og avdeling i Kristiansand, SSR Kristiansand. Administrasjonen for Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR) er lokalisert i Stavern. I tillegg er kontoret for Regional enhet for Rehabilitering (ReR) lagt til Stavern. SSR Stavern består av en avdeling for rehabilitering, en avdeling for fysikalsk medisin samt driftsavdeling.

Avdeling for rehabilitering ledes av avdelingsleder. Avdelingen består av 3 seksjoner, hver med en seksjonsleder. Alle avdelingene har pasienter innlagt. Avdeling for rehabilitering har 60 døgnplasser og 4 - 6 dagplasser. Avdelingen har ca 80 årsverk fordelt på mange profesjoner og har en klar profil av tverrfaglig teamarbeid rettet mot pasientene.

Seksjon A har stor andel av pasienter med ulike typer hjerneskader og nevrologiske lidelser. Seksjon C har for en stor del pasienter med hofte- og kneproteser, og også spesielle kreftpasienter og ulike kroniske ryggpasienter.

Avdelingen har lenge utformet såkalte “rehabiliteringsplaner” for mange pasienter. Disse var beregnet for bruk innenfor institusjonen og involverte ikke alltid plan for pasientene etter utskrivelse. I løpet av 2007 er det iverksatt og implementert hvordan man skal utarbeide individuelle planer som også innbefatter behov for kommunale tjenester og oppfølging. De siste årene er det også utviklet rehabiliteringsforløp for flere pasientkategorier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.08.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.12.07.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet. I tillegg ble leder for Regional enhet for Rehabilitering, Arvid Holthe, intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved seksjonene A og C ved Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern.

Sluttmøte ble avholdt 07.12.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling
    - Informasjon til pasienten
    - Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom helsepersonell og andre samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
    - Individuell plan
  • Legemiddelhåndtering

5. Funn

Merknad 1:

Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern, har uklar praksis for utnevning av én person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det står i pasientjournalhåndboken pkt. 1.5 at lege vanligvis er journalansvarlig. Dette er lite kjent og blir i varierende grad praktisert.
  • Begrepet journalansvarlig og funksjonen er lite kjent
  • Det fremkommer ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig person.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Den del av avdelingens dokumentasjon som er overlevert revisjonsteamet, samt det personalet som er intervjuet, gir inntrykk av gjennomgående samkjørte rutiner og oppfatninger av mål og funksjon rettet mot pasientenes behov.

Dette fremkommer også i etablerte tverrfaglige samarbeidsmøter, samt kommunikasjon utad til sykehus og kommuner.

Tilsynet viste at på de reviderte områdene foreligger et styringssystem som dekker de behov som finnes, og at dette er godt implementert i organisasjonen.

Bakgrunnen for den ene merknaden kan utgjøre en risiko for mulig svikt i kommunikasjon gjennom dokumentasjonen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 8. juni om individuell plan
  • Forskrift av 18. desember 2001 nr 1576 om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Virksomhetsplan
  • Årsmelding, rapport 2006
  • Avtale med Helse Sør-Øst / RER, oppdragsdokument
  • Stillingsbeskrivelser ansatte på Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over ansatte den 07.06.2007
  • Opplæringsplaner/ Videreutdanningsplaner
  • Oversikt over styrende dokumentasjon som inngår i internkontrollen/kvalitetssystemet
  • Prosedyrer og retningslinjer
    - Informasjonsrutiner pasient
    - Journalføring. Pasientjournalhåndbok for SSR
    - Innhenting av samtykke
    - Samhandling med øvrig helsetjeneste
    - Stillingsbeskrivelse for ansatte i avd/seksjonen
    - Prosedyrer for legemiddelhåndtering SSR
    - Avtale om farmasøytisk tilsyn
    - Retningslinje/prosedyre for individuell plan
    - Retningslinje/prosedyre for avvikshåndtering
    - Rutiner for evaluering av egen virksomhet
    - Rehabiliteringsforløp med tilhørende dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler, hvorav 10 pasienter hadde ulike årsaker til hjerneskader, og de øvrige var operert for hofteprotese eller kneprotese.
  • Perm med avviksmeldinger fra kvalitetsutvalget
  • Det ble foretatt befaring, hvor blant annet oppbevaring av medikamenter, rutiner for utdeling av medisiner, arkiv for pasientjournaler mv ble vurdert.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev av 29.08.07 fra Helsetilsynet i Vestfold til Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern med varsel om tilsyn.
  • Mottatt dokumentasjon fra Spesialsykehuset for rehabilitering v/ Direktør Jørn Jacobsen 02.10.2007.
  • Brev av 27.11.07 fra Helsetilsynet i Vestfold til Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern med program for tilsynet
  • Diverse e-post med Hanne Hellenes om praktiske forhold rundt tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Marthinsen

avdelingsleder

X

X

X

Marit Evertsen

Hjelpepleier

X

X

Toril M. Danielsen

Fysioterapeut, seksjon B

X

X

Kjersti Tanum Brekke

Sykepleier, seksjon C

X

X

X

Harald Askjer

overlege

X

X

X

Anne Sørum

Sykepleier, seksjon A

X

X

Espen Hvidsten

Ergoterapeut seksjon A

X

X

X

Ingse Wathne Lilleaasen

seksjonsleder

X

X

Liv Marit Smedstad

sjefslege

X

Hanne Hellenes

kvalitetsrådgiver

X

X

Ida Mollerud

Juridisk rådgiver

X

Arvid Holthe

X

Jørn E. Jacobsen

direktør

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Halvard Kihle, rådgiver, Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor), assisterende fylkeslege Grete
Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold.