Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Behandlingen som blir gitt pasienter under oppholdet i poliklinikken
  • Organisering og prosedyrer som sikrer forsvarlig behandling under oppholdet
  • Analyse og oppfølging av risikoområder, og igangsetting og evaluering av tiltak lokalt, og på virksomhetsnivå

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for avvik på de områder som er omfattet av tilsynet.

Det ble gitt en merknad:

Under tilsynet ble det avdekket sårbare områder som ikke er underlagt systematisk registrering og oppfølging.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Pasientbehandling foretas i hovedsak i et stort behandlingsrom, hvor opptil 15 pasienter kan få behandling samtidig, og for den enkelte pasient kan behandlingen strekke seg over en hel dag.
  • Pårørende, som kan være hos pasienten under hele eller deler av behandlingen, oppholder seg i samme rom
  • Skjermingsmulighetene er begrenset til forheng
  • Tilgangen til sengeplasser under behandlingen er begrenset og medfører at det ikke er et åpent valg for pasienten å velge seng eller stol
  • Det er begrensede muligheter for fortrolige samtaler og ivaretakelse av taushetsplikten
  • I intervju fremkommer at personalet ikke bruker avvikssystemet for å melde om situasjoner som oppstår på grunn av begrensningene ved de fysiske forholdene ved Onkologisk poliklinikk

24. oktober 2007

Grete Bjørang
revisjonsleder
Svein Lie
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 16. august 2007 – 13. september 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Revisjonen er initiert på bakgrunn av hendelser ved poliklinikken høsten 2006, som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasientene. Da Helsetilsynet i Vestfold ba om tilbakemelding fra Sykehuset i Vestfold HF om hva sykehuset gjorde for å sikre seg mot slike hendelser i fremtiden, fikk vi ikke dette innenfor satte frister. I tillegg har vi mottatt bekymringsmeldinger fra pasienter og helsepersonell om forholdene ved poliklinikken høsten 2006. Ved Onkologisk poliklinikk er det alvorlig syke pasienter som får kreftbehandling, og det er sykepleiere som i stor grad gjør legedelegert arbeid. Disse forholdene ble også tatt i betraktning i beslutningen om å gjennomføre tilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF er inndelt i fem klinikker som hver ledes av en klinikksjef. Klinikk medisin har fire avdelinger, hvorav Fellesavdelingen er en avdeling. I Fellesavdelingen er det seks seksjoner, hvorav den ene er Onkologisk seksjon. Onkologisk seksjon er delt inn i Onkologisk poliklinikk og Senter for lindrende behandling. Poliklinikken er igjen inndelt i Behandlingspoliklinikk og Konsultasjonspoliklinikk. Ved behandlingspoliklinikken får kreftsyke pasienter over tid gjennomført cytostatikabehandling og annen form for medikamentell og støttende behandling.

Sykepleierne i poliklinikken utfører så vel sykepleiefaglige som delegerte medisinskfaglige oppgaver.

Behandlingen foretas hovedsakelig i et behandlingsrom hvor det er 15 behandlingsstoler. Det er i tillegg to behandlingsrom, hvorav det ene har en seng og det andre har to senger. Utover dette brukes legekontor ved behov. Det er begrenset tilgang på rom til bruk for fortrolige samtaler og for å skjerme pasienter i sårbare situasjoner.

Det er sjelden mindre enn 15 pasienter som får behandling pr. dag. Det er dager hvor poliklinikken har nærmere 30 pasienter. Et gjennomsnitt kan ligge på ca. 20 pasienter pr dag i tillegg til at poliklinikken gjennomfører legesamtaler og sykepleierkonsultasjoner.

Poliklinikken er bemannet med avdelingssykepleier, sykepleiere, og betjenes av overlegene ved Onkologisk seksjon. Onkologisk seksjon har tre overleger som er spesialister i onkologi, hvorav den ene er seksjonsoverlege og medisinsk faglig ansvarlig. I tillegg er det knyttet en ass. lege til Palliativ enhet. Seksjonsoverlegen rapporterer til avdelingssjef. Det er en overlege tilstede på poliklinikken i åpningstiden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. august 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 12. september 2007. Det ble gjennomgått 10 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt 13. september 2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 13. september 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

De forhold som søkes belyst gjennom dette tilsynet med Onkologisk poliklinikk er:

  • Behandlingen som blir gitt pasienten under oppholdet i poliklinikken.
  • Organisering og prosedyrer som sikrer forsvarlig behandling under oppholdet
  • Analyse og oppfølging av risikoområder, og igangsetting og evaluering av tiltak lokalt, og på virksomhetsnivå

5. Funn

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for avvik på de områder som er omfattet av tilsynet

Det ble gitt en merknad:

Under tilsynet ble det avdekket sårbare områder som ikke er underlagt systematisk registrering og oppfølging.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Pasientbehandling foretas i hovedsak i et stort behandlingsrom, hvor opptil 15 pasienter kan få behandling samtidig, og for den enkelte pasient kan behandlingen strekke seg over en hel dag.
  • Pårørende, som kan være hos pasienten under hele eller deler av behandlingen, oppholder seg i samme rom
  • Skjermingsmulighetene er begrenset til forheng
  • Tilgangen til sengeplasser under behandlingen er begrenset og medfører at det ikke er et åpent valg for pasienten å velge seng eller stol
  • Det er begrensede muligheter for fortrolige samtaler og ivaretakelse av taushetsplikten
  • I intervju fremkommer at personalet ikke bruker avvikssystemet for å melde om situasjoner som oppstår på grunn av begrensningene ved de fysiske forholdene ved Onkologisk poliklinikk

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helseforetaket som er oppdatert på det tidspunkt tilsynet gjennomføres
  • Organisasjonskart for Onkologisk poliklinikk, inkludert de administrative og faglige ansvarslinjene for driften av Onkologisk poliklinikk, og påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene (Klinikk Medisin) og på personene ansatt i Onkologisk poliklinikk
  • Stillingsbeskrivelser for avdelingssykepleier, fagutviklingssykepleier, kreftsykepleier og funksjonsbeskrivelse for overleger onkologisk seksjon
  • Forslag til opplæringsplan for nytilsatte og rutiner ved medikamentkontroll; medikamentskjema, dobbeltkontroll og beskrivelse av ansvarsforhold/praktisk gjennomføring av cytostatika-administrering.
  • Bemanningsplaner for alle ansatte som inkluderer den dagen som tilsynet gjennomføres (13.09.07).

Dokumentasjon som ble lagt fram og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Helseforetakets kvalitetssystem ved ledelsens gjennomgang, avviksbehandling, flytskjema – melding om personskade, melding om pasientskade, melding om andre avvik, kvalitetsråd, internrevisjon, funksjoner i TQM helse mv.
  • Oversikt/skisse over lokalene til Onkologisk poliklinikk
  • To avviksmeldinger
  • Kopi av internrevisjon av legemiddelhåndtering
  • Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i Onkologisk poliklinikk blir behandlet og brukt
  • Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i Onkologisk poliklinikk, både for leger og annet helsefaglig personell som er involvert i disse prosessene
  • De siste 10 pasientjournaler frem til 01.09.07 fra pasienter som mottar dagbehandling ved onkologisk poliklinikk, og hvor 5 av pasientene har vært under behandling der i minst de siste 6 mnd.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Helsetilsynets varsel om systemrevisjon til sykehuset datert 16. august 2007
  • Oversendelse av bemanningsplaner til helsetilsynet fra sykehuset mottatt 24. august 2007
  • Helsetilsynets program for tilsyn datert 28. august 2007
  • Oversendelse av dokumentasjon fra sykehuset til helsetilsynet mottatt 31. august 2007
  • Oversendelse av foreløpig rapport til sykehuset fra helsetilsynet datert 25. september 2007
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport fra sykehuset til helsetilsynet datert 13. oktober 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mona Lise Rokke

Avdelingssykepleier

X

X

X

Randi Vindegg

Sykepleier

X

X

X

Wenche Gustafson

Overlege

X

X

X

Elin Bjønness

Sykepleier

X

X

X

Ole Kristian Andersen

Seksjonsoverlege onkologi

X

X

X

Anita Schumacher

Klinikksjef

X

X

X

Stein Kinserdal

Adm. direktør

X

X

X

Halfdan Aass

Fagdirektør

X

X

Ellen Smith-Meyer

Sykehusfarmasøyt

X

X

Anne Torill Gunnestad

Kvalitetsrådgiver

X

X

Tone Enget Westbye

Kvalitetsrådgiver

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, revisjonsleder
Svein Lie, revisor
Ruth-Anne Rojahn, revisor