Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Hvordan Larvik kommune gjennom sin avtale med Det Nasjonale aldershjem for sjømenn i Stavern, (heretter DNAS) sikrer forsvarlig tildeling av tjenester i sykehjem og omsorgsboliger.

Under tilsynet ble det funnet svikt i deler av kommunens styringssystem. Svikten gjør seg særlig gjeldene ved at driftsavtalen mellom Larvik kommune og DNAS ikke følges. Deler av faktagrunnlaget som funnene i rapporten bygger på er uklar praksis i hvordan avtalen mellom partene følges og kommunens egne retningslinjer/prosedyre for tildeling av plasser - herunder, utredning, vurdering, vedtak, klage og evaluering. Manglene var knyttet til organisering og hvilke roller og ansvar de ansatte skulle ha både fra kommunen og DNAS side.

Det var heller ingen formalisert praksis på avvikshåndtering, både i forhold til melding av avvik og tilbakemelding på avvik. At kommunen og DNAS ikke brukte sitt avvikssystem til det formål det var ment til - som å iverksette tiltak for forbedringer av kommunens fagsystem.

Under tilsynet ble det påvist ett avvik og ingen merknader:

Avvik:

Kommunens sikrer ikke gjennom egenkontroll og oppfølging av avtalen, en forsvarlig tildeling av plasser ved DNAS.

Dato: 03.04.2008

Eli-Anne Stenhaug
Revisjonsleder

Lisbeth Øverjordet
Revisor

Cathrine Flogeland
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 13.07. 2007 til 12.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Helsetilsynet besluttet derfor at det i 2007 skulle gjennomføres et egeninitiert tilsyn som omfattet kommunens plikt til å sikre at det ble ført internkontroll når den benytter private institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjeneste som en del av sitt tjenestetilbud.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tidligere klagesaker, etterspurt dokumentasjon før tilsyn, samtaler med personell under tilsynet, både fra kommunen og fra den private institusjonen, samt verifikasjon av pasientjournaler.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Larvik kommune hadde ca. 41 364 innbyggere i 2007. Kommunen er administrativt organisert som en rendyrket to- nivå modell. Kommunestyret har delegert all den myndighet som loven tillater til rådmannen. Rådmannen er ansvarlig leder for hele den kommunale organisasjonen med ca. 2.600 ansatte. Rådmannsfunksjonen er delt i utredning, støtte og prosjekter. Utredningsgruppen jobber i hovedsak med leder- og organisasjonsutvikling, resultat- og kvalitetssikring samt spesielle saker. Støttegruppen har ansvaret for støtte til resultatenhetene innenfor områdene informasjonsteknologi, økonomi, jus, innkjøp, personal og informasjon. Oppgaven som politisk sekretariat er også lagt til denne gruppen. Innenfor prosjekt organiseres større oppgaver med krav på særlig oppfølging.

For å imøtekomme kommunens pleie- og omsorgsutfordringer har kommunen over flere år hatt avtale med DNAS om drift av 19 sykehjemsplasser og 18 omsorgsboliger. DNAS er en stiftelse fra 1905 som ledes av et styre sammensatt av representanter med varamenn fra — Norges Rederiforbund, Norsk Sjøoffisersforbund, Det Norske maskinistforbund, Norsk Sjømannsforbund, Sjømannsforeningens Landsforbund og Det Kgl. Nærings- og Handelsdepartementet. DNAS formål er å tilby bolig til eldre enslige eller gifte sjøfolk med lang fartstid.

Sykehjemmet — DNAS har eget styre som i tillegg til DNAS styre har en politisk oppnevnt representant fra Larvik kommune og to representanter for de ansatte.

DNAS far overført driftsmidler (rammetilskudd) fra Larvik på lik linje med de kommunale sykehjem. Da de nye omsorgsboligene ble tatt i bruk fikk DNAS også ansvaret for de hjemmebaserte tjenester idisse I april 2004 ble avtalen mellom kommunen og DNAS revidert

Forpliktelser i avtalen mellom DNAS og Larvik kommune:

DNAS har gjennom avtalen forpliktet seg til å levere individuelle tjenester til brukerne i sykehjem og omsorgsboliger på bakgrunn av enkeltvedtak fattet av kommunalt organ (Larvik kommune). Det forutsettes at beboere i sykehjemmet og omsorgsboligene oppfyller de samme krav for tildeling og har tilsvarende behov for omsorg som kommunens øvrige brukere og at disse tjenestene kan gis når som helst på døgnet (heldøgns pleie- og omsorgstjenester). Tildeling av plasser må ikke stride mot DNAS statutter § 2, det vil si at søkere med sjømannsbakgrunn skal ha fortrinnsrett.

DNAS plikter å benytte sykehjemsplassene på en fleksibel måte i forhold til kommunens behov. Dersom kommunen ikke skal benytte plassen, tilbys den til andre. Når vedtaksorganet revurderer tidligere vedtak for enkelt personer, plikter DNAS å utføre oppgavene i samsvar med det. Videre skal sykehjemmet og tjenestene i boenhetene til enhver tid drives i samsvar med gjeldende lovgivning og forskrifter, fastsatt av statlige myndigheter. Her følger de alminnelige reglene om klagebehandling i khl § 2-4, sotjl § 8-6 og 8-7 og fvl kap VI.

Enkeltvedtaket fastsetter utmålingen av tjenesten og Larvik kommune håndterer klagebehandlingen. Helsepersonellet ved DNAS og Larvik kommune har et felles ansvar å gi råd og veiledning for pasienter som ønsker å fremsette klage og at de blir henvist til rett person for hjelp til det. Ved klage på tjenestens utførelse etter pasientrettighetsloven § 7 plikter DNAS å orientere Larvik kommune om at det er fremsatt en slik klage. Larvik kommune har plikt til å påse at eventuelle krav fra tilsynsmyndighetene som følge av en slik klage etterkommes. DNAS har plikt til å etterkomme eventuelle krav fra tilsynsmyndighetene som følge av slik klage.

Personell som brukes til å utføre de tjenester denne avtale omfatter, administreres av DNAS som har arbeidsgiveransvar for disse. DNAS plikter å holde seg orientert og oppdatert om de til en hver gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer for drift av sykehjem og hjemmebaserte tjenester, fastsatt av sentrale og kommunale myndigheter. Personale ved DNAS kan delta på kommunens interne kurs- og opplæringstiltak på lik linje med kommunens ansatte.

DNAS skal levere de rapporter og statistikker som kommunen plikter å vidererapportere til sentrale myndigheter. Videre avtales det hvordan DNAS skal rapportere og synliggjøre sin aktivitet, på samme måte som kommunens egne resultatenheter, i måneds/kvartalsrapporter og årsrapport til kommunestyret. Ved endringer i budsjettforutsetninger eller kostnader som ligger utenfor DNAS styringsmulighet, skal kommunen omgående varsles med de konsekvensene endringene far. Videre skal DNAS i slike tilfeller redegjøre for eventuelle behov for tilleggsbevilgning eller fremme forslag til endret nivå i forhold til kapasitet og! eller kvalitet.

Avtalen gjennomgås og evalueres hvert år og partene kan si opp avtalen med minst 2 års varsel.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.7.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12.11.2007.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.11.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse om kommunen gjorde plikten til internkontroll kjent for den som utfører oppgaver på kommunens vegne og dernest sikrer ser at den etterleves for eksempel gjennom bestemmelser i inngåtte avtale mellom kommunen og DNAS.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunens sikrer ikke gjennom egenkontroll og oppfølging av avtalen, en forsvarlig tildeling av plasser ved DNAS.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven kap IV,V og VI, kommunehelsetjenesteloven § 2-1, sosialtjenesteloven § 4-3, jf 4-2 a, Internkontrollforskriften § 4 bokstav a,c,e,f,g)

Avviket er basert på følgende:

  • Det fremkommer ikke tydelig at Larvik kommune har gjort internkontrollplikten kjent for DNAS. Hva plikten til internkontroll betyr, samt sikre seg at den etterleves for eksempel gjennom bestemmelser i driftsavtalen.
  • Det er uklart hvem som har ansvar og myndighet i forhold til tildeling av plasser ved DNAS. Ved tildeling av plass sjekker ikke kommunen alltid om søknad om plass fra DNAS foreligger eller om det er utarbeidet saksfremstilling før vedtaket og om søkeren blir underrettet om vedtaket i forkant. Det er ingen kontroll fra kommunen om vedtakene følges opp.
  • Det har blitt tildelt plass fra DNAS tiltaksteam uten at kommunen er varslet, og fra kommunen uten å varsle DNAS - med konsekvens av dobbeltbooking i sykehjemmet. Det kan ta 14 dager før vedtak fattes etter at pasienten har fått plass i sykehjemmet.
  • Det er uklart hvem som ordinerer plass for eksempel ved akutte situasjoner og fra sykehus. I praksis tildeler DNAS plass også i tilfeller der det ikke er fattet vedtak, f.eks. ved henvendelser fra sykehus, fra andre soner enn Stavern — Brunlanes og ved akutt behov for plass for beboere i omsorgsbolig.
  • Det er ingen formell kontakt mellom kommunen og DNAS i forhold til hvordan det går i sykehjemmet. Kommunen kontrollerer ikke nærmere om DNAS faktisk yter tjenestene som er fastsatt, med det omfang som er vedtatt og med den kvalitet som følger av aktuelle lover og forskrifter. Det er også uklare rutiner hvorvidt DNAS eller kommunen har ansvar for å følge opp klager og /eller andre brukererfaringer.
  • Kommunen har et avvissystem, men dette benyttes ikke til oppfølging av forhold som berører avtalen.(Avvikssystemet er ikke felles med DNAS). Avvik er meldt fra DNAS til kommunen - ofte muntlig. Avvik blir sjeldent fulgt opp.
  • Opplæring innen saksbehandling var i følge intervjuede et behov. Avtalen mellom partene åpnet for det, men der var ingen tradisjon på at DNAS fulgte kommunens interne opplæring.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Larvik kommune var ikke kjent med at de hadde plikt til å sikre at det blir ført internkontroll når de benyttet private institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester som en det av sitt tjenestetilbud. DNAS som er en privat institusjon har også en selvstendig plikt til å føre internkontroll i sin virksomhet og dernest sikrer seg at den etterleves gjennom bestemmelser i driftsavtalen, de var heller ikke kjent med det. Det dreier seg i hovedsak om skillet mellom internkontrollpliktens krav relatert til private virksomheter og kommunen som virksomhet. Når denne plikten ikke var kjent mellom partene fikk det konsekvenser både på ledernivå og lavere organisasjonsnivå.

Som følger av at plikten ikke var kjent, avdekket intervjuene en manglende innsikt om driftsavtalens innhold, som igjen forklarer det faktum at forsvarlig praksis av tjenesteytingen innenfor enkelte områder var svekket, jf internkontrollforskriften § 4- a)

Tilsynet avdekket manglende tilgjengelighet og kjennskap til lovverket. Grunnlaget for saksfremstilling var tynt og ikke tilfredsstillende nok til å vurdere hvem som fikk plass ved DNAS. Det gjaldt både vedtak om utmåling av tjenester i omsorgsboliger og sykehjem, jf internkontrollforskriften § 4 — b)

Det ble avdekket manglende kunnskaper om saksbehandling, spesielt fra DNAS. Kommunens interne kurs- og opplæringstiltak ble ikke benyttet av DNAS, jf internkontrollforskriften § 4- c)

I følge avtalen skal tjenestetilbudet gjennomgås hvert kvartal og vedtak skal justeres ved vesentlige endringer. Minimum hver måned møtes kommunen og DNAS for å drøfte omfanget av kvaliteten av tjenestetilbudet — herunder, kompetanseutvikling, økonomi og drift.

Erfaringer/referater fra disse møtene ble ikke brukt mellom kommunen og DNAS for felles forståelse og videreutvikling av tjenestene, jf internkontrollforskriften § 4-d og 4-e

Det ble avdekket manglende risiko- og sårbarhetsvurdering i forhold til at det stadig sviktet under kommunens saksbehandling av vedtak. Kommunens egne rutiner for saksbehandlingens forskjellige faser — herunder, utredning/søknadsfase, opplysningsfase, vurderingsfase, vedtaksfase og klagefase var ikke godt nok kjent av de som var involvert i vedtaksprosessen jf internkontrollforskriften § 4- f)

Det var ikke samsvar mellom kommunens og DNAS prosedyrer vedrørende håndtering av avvik. Det er avdekket svakheter ved kommunens og DNAS system for avvikshåndtering, ved at avvik som ble rapportert ikke alltid ble vurdert og rettet opp i, eller at avvik sjeldent ble brukt. Det var en utbredt oppfating blant de intervjuede at det sjeldent ble gitt tilbakemelding på meldte avvik. Det skyldes i stor grad at kommunen og DNAS ikke praktiserte det forpliktende samarbeidet som inngåtte avtale tilsa, jf internkontrollforskriften § 4- g)

De siste årene har ikke kommunen eller DNAS ledelse gjennomført noen systematiske tiltak for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og at svikt blir rettet opp, jf internkontrollforskriften § 4 h).

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen med beskrivelse av hvilke deler av kommunene som har ansvar for kontakten med DNAS
  • Plan for hvordan kommunen sikrer at inngåtte avtale med DNA ivaretas.
  • Oversikt over ansatte som har arbeidsoppgaver knyttet til reviderte område, samt ledernivå i kommunen. Vedtaksansvarlige og øvrige kontaktpersoner.
  • Delegasjonsreglement /funksjonsbeskrivelser som viser hvordan ansvar og myndighet er delegert.
  • Opplæringsplaner
  • Oversikt over styrende dokumenter, herunder
    a. Internkontrollrutiner/perm. Rutiner for håndtering av avvik.
    b. Prosedyrer/ rutiner for saksbehandling: kartlegging, vurdering, henvisning, vedtak, samarbeid, møter — kvalitetssystem perm
  • De siste 5 vedtak for korttidsopphold og de 5 siste for langtidsopphold ved sykehjemmet
  • De siste 10 siste vedtak om hjemmesykepleie
  • De siste 10 vedtak om praktisk bistand
  • Annen relevant dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De 10 siste journaler fra sykehjemmet
  • De 5 siste journaler fra hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold

  • Brev fra Helsetilsynet i Vestfold med varsel om tilsyn datert 13.7.2007.
  • Svar fra Larvik kommune, vedlagt etterspurt skriftlig dokumentasjon datert 04.10.2007.
  • Brev fra Helsetilsynet i Vestfold vedlagt program for tilsynet datert 08.11.2007.

9.Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn:

Funksjon/stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sigrun Hellenes

Hjemmetjenesten - utmåler timer til DNAS

X

X

X

Christina Jacobsen

Leder tiltaksteam, fatter vedtak til DNAS

X

X

X

Hillveig Larsen

Avd.leder DNAS

X

X

X

Lisbeth Huse

Avdelingsleder stab

X

X

X

Tove Akre

Enhetsleder

X

X

X

Morten Eskedal

Bestyrer DNAS

X

X

X

Jon Fonkalsrud

økonomidirektør

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Eli-Anne Stenhaug, rådgiver, revisjonsleder
Lisbeth Øverjordet, rådgiver, revisor
Cathrine Flogeland, rådgiver, revisor