Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 26.06.06 – 13.02.07 tilsyn med tannhelsetjenester og ernæringstiltak til beboere i sykehjem og kommunens behandling av saker om vederlag for opphold i institusjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Tannhelsetjenester og ernæringstiltak til beboere i sykehjem

Område 2: Behandling av saker om vederlag for opphold i institusjon

  • Organisering av arbeidet med vederlagsberegningen
  • Informasjon til beboer/pårørende
  • Vedtak om løpende vederlag
  • Kontrollberegning/etteroppgjør av vederlagsberegningen

Det ble gitt ett avvik og to merknader:

Dato: 13.02.2008

Elin Anne Stenhaug
revisjonsleder (område 1)

Lise Jebsen
revisjonsleder (område 2)

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tjøme kommune i perioden 26.06.07 –  13.02.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Tjøme kommune har ca. 4 500 innbyggere. Kommunen er organisert etter virksomhetsmodellen, en flat struktur med sentralledelse, stab-og støtteenhet og 14 virksomheter.

I delegasjonsreglementet er myndighet til å behandle saker om vederlag tillagt virksomhetsleder for sykehjemmet. Dette myndighetsområdet er videredelegert til pasientkoordinator, som er organisatorisk plassert i stab-og støtteenhet. Oppgaver knyttet til vederlagssaker blir utført av pasientkoordinator og merkantilt ansatt i samarbeid. Den merkantile stillingen stod vakant i perioden mai til oktober 2007.

Tjøme sykehjem ble i løpet av 2006 renovert og ombygget. Sykehjemmet er en egen virksomhet og har 25 plasser fordelt på 3 enheter. Enhetene består av A-skjermet enhet for demens – 8 plasser, B langtidspleie – 8 plasser, C korttids/rehabilitering – 9 plasser. Det er 36 ansatte, fordelt på 28,7 årsverk i pleien.

Kjøkkendriften har tre ansatte fordelt på 2,2 årsverk. I 2006 ble kjøkkendriften lagt ut anbud på middagslevering og tilbudet gikk til Nøtterøy sentralkjøkken Gipø. Avtalen ble bundet opp til to år med muligheter til forlengelse på ett år.

Kommunen har gjennom den Fylkeskommunale Tannhelsetjenesten inngått en avtale med Borgheim tannklinikk i Nøtterøy kommune. Hver avdeling får utdelt en tannhelseperm som skal bekjentgjøres for alle ansatte. Permen inneholder i korthet hvordan samarbeidet mellom sykehjemmet og tannhelsetjenesten skal foregå. Tannpleier tilbyr undervisning to ganger i året til ansatte, hvor det gis veiledning i bruk av skjemaer, lovverk og hvem som har ansvar for å følge opp pasientens tannstatus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.10.07.

Intervjuer

1 telefonintervju (tannpleier) 8 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.10.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomheten skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. Gjennom tilsynet ble det undersøkt om virksomheten gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i gjeldende regelverk.

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige, hvilket følger av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd. Videre stiller kvalitetsforskriften krav til at brukere av pleie-og omsorgstjenesten får tilfredsstilt sine fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel, både for friske og syke. Utfyllende kommentarer til hvilke vurderinger som skal ligge til grunn når en skal se på tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost finner vi i Retningslinjer og anbefalinger for kostholdet ved helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995).

Tilsynet omfattet følgende områder:

Tilsynsområde: Om virksomheten sikrer nødvendig helsehjelp når det gjelder:

  • At brukerne av tjenesten får tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider, samt hjelp og ro ved måltidene
  • Nødvendig tannbehandling og munnhygiene

Tilsynsområde: Behandling av saker om vederlag for opphold i institusjon

  • Organisering av arbeidet med
  • Informasjon til beboer/pårørende
  • Vedtak om løpende vederlag
  • Kontrollberegning/etteroppgjør av vederlagsberegningen

5. Funn

Avvik 1:

Tjøme kommune sikrer ikke at vederlag for opphold på sykehjemmet kreves i samsvar med regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sosialtjenesteloven § 11-2, kommunehelsetjenesteloven § 2-3, forvaltningsloven, forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. og forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

a) Det framkommer ikke klart i kommunens styringssystem hvordan ansvar for ulike oppgaver knyttet til vederlag er fordelt. Det er bl.a. ulik oppfatning av hvem som har ansvar for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter.

Kommentar: Etter internkontrollforskriften § 4 bokstav a skal det i kommunens styringssystem framgå klart hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Merkantilt ansatt som utfører det fleste praktiske oppgavene knyttet til vederlag, er organisatorisk tilknyttet ulike virksomheter. Det kom fram under intervju ulik oppfatning av hvor ansvaret for å sørge for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagfeltet er plassert

b) Det underrettes ikke skriftlig om at det kan treffes vedtak om vederlag før eller senest samtidig med at det gjøres avtale om innleggelse. Kommunen fatter vedtak om opphold, hvor det også gis opplysninger om adgangen til å kreve vederlag. For nye beboere gis det ikke annen skriftlig informasjon om vederlagsbetaling enn det som framgår av vedtaket om opphold. Det er imidlertid ikke uvanlig at vedtaket om opphold først blir fattet etter innleggelsen.

c) Kommunen krever ved korttidsopphold vederlag fra innleggelsesdato, selv om skriftlig informasjon om vederlag først framkommer av vedtak som er fattet senere

Kommentar til b) og c): Disse to observasjonene skal ses i sammenheng. Hvis beboer flytter inn/innlegges uten at det er gitt skriftlig underretning om at det kan kreves vederlag, kan et vedtak om betaling ikke gjøres gjeldende før etter at slik underretning er gitt, jf. vederlagsforskriften § 2 og departementets merknader. Kravet om skriftlig underretning gjelder kun beboere som ikke tidligere har fått skriftlig informasjon om reglene for vederlag

d) Ved vedtak om korttidsopphold og betaling etter døgnsats, bruker kommunen en vedtaksmal som er et samlevedtak for vedtak om både opphold og vedtak om vederlag. Det går ikke klart fram at vedtaket gjelder to forhold: opphold og vederlag. I overskriften i vedtaket omtales vedtaket kun som tildeling av opphold. Forvaltningslovens krav til innholdet i begrunnelsen er ikke oppfylt i vedtakets del om vederlag. Det vises det ikke til hvilke lovregler som gjelder for vederlaget. Det framgår ikke fra hvilket tidspunkt vederlag kreves. Klageregler for klage på vederlaget er ikke oppgitt.

Kommentar: Det er ikke noe i veien for å fatte vedtak om opphold og vedtak om vederlag i et og samme dokument. Kravene til de enkelte vedtakenes form og innhold skal imidlertid ivaretas i et samlet vedtak

e) I vedtak om betaling av vederlag etter inntekt, oppfylles ikke forvaltningslovens krav til begrunnelsens innhold. Beskrivelsen av de faktiske forhold er mangelfull. Det opplyses ikke i vedtaket hva slags opphold beboer har og fra hvilket tidspunkt dette er innvilget.

Kommentar: Vederlaget kommunen kan kreve avhenger av hva slags opphold som er innvilget. Vedtaket om vederlag skal begrunnes etter reglene om begrunnelsens innhold i § 25 i forvaltningsloven. Det skal vises til lovbestemmelsen for det vederlaget som kreves og innholdet i bestemmelsen. De faktiske forhold som har betydning for det vederlaget som er fastsatt skal gjengis, herunder hva slags opphold beboer har.

f) Kommunen har ikke sørget for et samarbeid med Nav som sikrer at trekket i trygdeytelsene samsvarer med fastsatt vederlag av folketrygdytelsene. Trekket i trygdeytelsene tar ikke hensyn til fradrag i vederlaget som er vedtatt av kommunen. Kommunen betaler tilbake til beboer det beløp som er trukket for mye.

Kommentar: Det er kommunen som har myndighet til å fatte vedtak om vederlag, jf. forskriften § 2. Kommunen og Nav må få til et samarbeid om direkte overføring av trygdeytelser som er i samsvar med det vederlaget som kommunen har fastsatt.

g) I vedtak om etteroppgjør oppfylles ikke forvaltningslovens krav til begrunnelsens innhold. Innholdet i bestemmelsen om etteroppgjør gjengis ikke. De faktiske forhold som gir grunnlag for å endre beregningsgrunnlaget, sammenlignet med vedtaket om løpende vederlag, framkommer ikke.

Kommentar: Regelen om etteroppgjør gir kommunen hjemmel til å beregne vederlaget på nytt og å legge til grunn nye opplysinger om inntekt og skatt som viser seg i skatteoppgjøret. Når kommunen ved denne kontrollberegningen kommer til at det skal kreves mer vederlag, skal det i begrunnelsen vises til hvilke økonomiske opplysninger som avviker fra det som lå til grunn i vedtaket om løpende vederlag i det aktuelle året.

Merknad 1:

Iverksetting og resultat av tiltak fastsatt i pleieplaner knyttet til ernæring var mangelfullt dokumentert.

Merknad fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-3, forskrift om internkontroll § 4, forskrift om pasientjournal § 8.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Av 14 tiltak om ernæring i pleieplanen er kun 3 dokumentert med oppfølging i pleieplanen. Det er ingen systematisk føring av væske og matinntak, kun løpende og mindre beskrivelser som ”spist godt” og ”spist lite”.
  • Tidsintervall mellom måltider (jf servicedeklarasjonen) er ikke i tråd med gitte retningslinjer hvor det anbefales at måltidene (fem per dag) fordeler seg over en større del av døgnet, minst 12 – 13 timer.
  • Det gis tilbud om ekstra måltider til pasienter som ber om det. Det fremgår ikke av matkardex eller på annen måte at ekstramåltider tilbys.

Kommentarer:
Kommunen v/sykehjemmet har et dokumentasjonssystem som er tilegnet til å fange opp relevante og nødvendige opplysninger. Dokumentasjonssystemet utnyttes ikke for felles formål om kvalitetssikret opplysning og forsvarlig oppfølging av beboerne ved Tjøme sykehjem. Mangelfulle opplysninger øker sjansen for at svikt oppstår. Svikt i forhold til at viktige faresignaler ved dehydrering, vekttap og dårlig tannhelse ignoreres og kan resultere i at ikke den medisinsk faglige vurdering blir gjennomført der det er nødvendig.

Merknad 2:

Tannhelse Pleieplaner er ikke oppdatert i forhold til faktiske observasjoner for tann-og munnstell. Vurdering av løpende observasjoner knyttet til tiltak dokumenteres ikke systematisk.

Merknad fra myndighetskrav: Lov om tannhelsetjenesten, kommunehelsetjenesteloven og internkontrollforskriften

Merknad: Nødvendig samhandling for å sikre at tann og munnstell ivaretas mellom sykehjemmet og tannpleier fungerer ikke tilfredsstillende.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det er avdekket uklare ansvarsforhold i forbindelse med opplysninger av nye pasienter til tannhelsetjenesten. Det er ikke alltid at nye pasienter meldes og det sendes ikke liste med oversikt over nye pasienter som avtalt til tannhelsetjenesten, jf internkontrollforskriften § 4 a.
  • Når det gjelder føring av tiltak og oppfølging av tannhelse i journalen er dette mangelfullt dokumentert.Tannpleier har vært på tilbudssiden vedrørende opplæring, uten å ha fått tilbakemelding på det. Vi viser til internkontrollforskriften § 4 c.
  • Leder for sykehjemmet møter sjelden på møtene som tannpleier arrangerer, slik at nødvendig erfaringsutveksling svekkes, interkontrollforskriften § 4 d.
  • Tilsynet har avdekket svakheter ved avvikshåndtering. Avvikshåndtering har ikke blitt satt på dagsorden vedrørende tannhelse jf internkontrollforskriften § 4 g.

Kommentarer:
Godt samarbeid er en forutsetning for at kvaliteten på tjenesten ivaretas. Når det svikter, er det et lederansvar i henhold til internkontrollforskriftens krav om å tilrettelegge for at dette ivaretas. Vi har ikke funnet at det i møtesammenheng eller på annet vis, viser til at samarbeidet fungerer tilfredsstillende.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tannhelsetjenester og ernæringstiltak:

Ved Tjøme sykehjem er ansvar og oppgaver for å sikre tilstrekkelig ernæring og tannhelse delegert i linjeansvar. For at pleiepersonalet skal ha mulighet til å følge opp og evaluere i det daglige, har sykehjemmet innført prosedyrer, muntlig rapport, matkardex og fagsystemet Profil.

Tilsynet har avdekket at journalføring innenfor de reviderte områdene manglet systematisk oppfølging, beskrivelse av gjennomføring og evaluering. Dokumentasjonen er et virkemiddel som skal bidra til å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt. For å få til effektive oppjusteringer (evaluering) vil det ofte være hensiktsmessig å dokumentere både prosessen, de tiltak som iverksettes og de resultater som innhentes for å vurdere effekten av endringene. Under tilsynet fant vi at det ikke var tradisjon på å systematisk dokumentere tiltakene. Tilsynet anmoder derfor at en utvikling av dokumentasjonsferdighetene blant de ansatte vil skape grunnlag for å skape de forbedringer som trenges i det å dokumentere.

I vederlagssaker:

Ansvar for oppgaver relatert til vederlagssaker er ikke klart plassert i kommunens styringssystem. Det fleste praktiske oppgaver knyttet til vederlagsberegning utføres av ansatt som er organisatorisk tilknyttet flere virksomheter. Det er uklart hvor ansvaret for å sørge for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagfeltet er plassert. Kommunen har gjennomgått arbeidsoppgaver og arbeidsprosesser i vederlagssaker. Det er utarbeidet skriftlig prosedyre og sjekkliste for saksgangen. Fylkesmannen finner at disse prosedyrene, sammen med vedtaksmaler og informasjonsskriv til beboere, er viktige dokumenter i kommunens internkontrollsystem. Disse dokumentene sikrer på mange områder at kravene i lovgivningen blir ivaretatt. Det er imidlertid avdekket mangler i enkelte av vedtaksmalene som gjelder vederlag.

7. Regelverk

  • Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven).
  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenester i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
  • Lov av 10.02.1977 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Forskrift av 26.04.1995 om vederlag for opphold i institusjon m.v.
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten av 27. juni 2003
  • Rundskriv I-47/98 om vederlag for opphold i institusjon m.v.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Årsrapport for 2006

  • Dokument som beskriver mål for virksomhet sykehjem for perioden 2008 – 2011, en del av et vedlegg til økonomiplan
  • Liste over ansatte på sykehjemmet, med stillingsbenevnelse Lise over ansatte som oppgaver knyttet til vederlag for opphold i institusjon
  • Delegasjonsreglement
  • Lederavtale for virksomhetsleder sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for: kjøkkensjef, kokk, assistent kjøkken, kommuneergoterapeut, ledende ergoterapeut, pasientkoordinator, fullmektig 80% stilling i merkantil stab
  • Prosedyre for saksgang ved vederlagsbergning
  • Informasjonsskriv om vederlagsbetaling
  • Sjekkliste for vederlagsberegning
  • Skjema for innhenting av opplysninger ved vederlagsberegning
  • Vedtaksmaler
  • Søknadsskjema for pleie-og omsorgstjenester
  • Rutinebeskrivelse for saksbehandling ved tildeling av pleie-og omsorgstjenester
  • Opplæringsplan for 2007 for virksomhetene sykehjem, boligtjenester og hjemmetjeneste

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Johnny Steinsvåg

Kommunalsjef/ konst. rådmann

X

X

Elisabeth Torgersen

Sykepleier

X

X

X

Sissel Irene Høisæther

Virksomhetsleder

X

X

X

Emma Kittelsen

Pasientkoordinator

X

X

X

Ragnhild Josefsen

Sekretær

X

X

Aina Løvdal

X

Lorentz M. Lorentzen

Kjøkkensjef

X

Inger helene Alfshus

Hjelpepleier

X

Bjørg Køhn

Konsulent

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Cathrine Flogeland
Rådgiver Eli Anne Stenhaug (revisjonsleder tilsynsområde 1)
Rådgiver Lise Jebsen (revisjonsleder tilsynsområde 2)