Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 26.06.06 — 21.02.08 tilsyn med tannhelsetjenester og ernæringstiltak til beboere i sykehjem og kommunens behandling av saker om vederlag for opphold i institusjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Tannhelsetjenester og ernæringstiltak til beboere i sykehjem

Område 2: Behandling av saker om vederlag for opphold i sykehjem

  • Organisering av arbeidet med vederlagsberegningen
  • Informasjon til beboer/pårørende
  • Vedtak om løpende vederlag
  • Kontrollberegning/etteroppgjør av vederlagsberegningen

Det ble gitt ett avvik og en merknad:

Dato: 21.02.2008

Eli Anne Stenhaug
revisjonsleder (område 1)

Lise Jebsen
revisjonsleder (område 2)

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hof kommune i perioden 26.06.07 —21.02.08. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hof kommunen har ca. 3 100 innbyggere. Den administrative ledergruppen i Hof kommune består av 8 sektorledere og rådmannen. Hof kommune har en såkalt flat organisasjonsstruktur, med rådmann som øverste leder med 8 tjenesteområder dirkete underlagt rådmannen og en stab/støtte funksjon.

Sektor for institusjonsbasert omsorg har 31 plasser fordelt på tre avdelinger. En skjermet avdeling med 6 plasser til personer med demens, 21 plasser til rehabilitering/korttid/avlastning og langtid og 4 trygghetsplasser. Sykehjemmet har kjøkken og vaskeri. Kjøkkenet leverer middag til brukerne i kommunen. De har også kafeteria for pårørende, andre besøkende og ansatte. Det er legetilsyn en gang per uke. Mulighet for avtale med frisør og forterapeut. Som fagsystem bruker de Gerica.

Kommunen har gjennom den fylkeskommunale Tannhelsetjenesten inngått en avtale med Hof tannklinikk i Hof kommune. Hver avdeling får utdelt en tannhelseperm som skal bekjentgjøres for alle ansatte. Permen inneholder i korthet hvordan samarbeidet mellom sykehjemmet og tannhelsetjenesten skal foregå. Tannpleier har undervisning to ganger i året til ansatte, hvor det gis veiledning i bruk av skjemaer, lovverk og hvem som har ansvar for å følge opp pasientens tannstatus

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.10.2007.

Intervjuer
1 telefonintervju (tannpleier)
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav hvor virksomheten skal ha nødvendige systematiske tiltak og kontinuerlig forbedringsarbeid for å sikre at myndighetskrav ivaretas. Gjennom tilsynet ble det undersøkt om virksomheten gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i gjeldende regelverk. Tilsynet omfattet følgende områder:

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-1. De tjenester som ytes skal være forsvarlige, hvilket følger av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd. Kvalitetsforskriften stiller krav til at brukere av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt sine fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Maten og måltidene har stor betydning for helse og trivsel, både for friske og syke. Utfyllende kommentarer til hvilke vurderinger som skal ligge til grunn når en skal se på tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost finner vi i Retningslinjer og anbefalinger for kostholdet ved helseinstitusjoner fra Statens Ernæringsråd (1995).

Tilsynsområde 1: Om virksomheten sikrer nødvendig helsehjelp når det gjelder:

  • At brukerne av tjenesten får tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kost, valgfrihet i forhold til måltider, samt hjelp og ro ved måltidene. 
  • Nødvendig tannbehandling og munnhygiene.

Tilsynsområde 2: Behandling av saker om vederlag for opphold i institusjon

  • Organisering av arbeidet med vederlagsberegningen
  • Informasjon til beboer/pårørende
  • Vedtak om løpende vederlag
  • Kontrollberegning/etteroppgjør av vederlagsberegningen

5. Funn

Avvik 1:

Hof kommune sikrer ikke at vederlag ved opphold på Hof bo- og aktivitetssenter kreves i samsvar med regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 11-2, kommunehelsetjenesteloven § 2-3, forvaltningsloven og forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende:

a) Det er ikke foretatt en systematisk gjennomgang av aktiviteter og arbeidsprosesser i arbeidet med vederlagssaker for å avdekke områder der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Kommunen har utarbeidet en rutinebeskrivelse for arbeidet med vederlagsberegning. Den ivaretar ikke gjeldende lovkrav.

Kommentar:
Etter internkontrollforskriften § 4 bokstav g, skal den/de ansvarlige for virksomheten gjennomgå eksisterende rutiner og ordninger for å vurdere om praksis er tilfredsstillende og i samsvar med myndighetskrav på området. På vederlagsområdet er det bestemmelser i vederlagsforskriften og forvaltningsloven som skal ivaretas ved når kommunen krever vederlag.

b) Ved vedtak om korttidsopphold og betaling etter døgnsats, bruker kommunen en vedtaksmal som er et samlevedtak for vedtak om både opphold og vedtak om vederlag. Det går ikke klart fram at vedtaket gjelder to forhold: opphold og vederlag. I overskriften i vedtaket omtales vedtaket kun som tildeling av opphold. I vedtakets del om vederlag tilfredsstillinger ikke begrunnelsen de krav som følger av forvaltningsloven § 25. I begrunnelsen vises det ikke til hvilke lovregler som gjelder for vederlaget. Det framgår ikke fra hvilket tidspunkt vederlag kreves. Klageregler for klage på vederlaget er ikke oppgitt.

Kommentar: Det er ikke noe i veien for å fatte vedtak om opphold og vedtak om vederlag i et og samme dokument. Kravene til de enkelte vedtakenes form og innhold må imidlertid være ivaretatt i et samlet vedtak

c) Ved opptelling av antall korttidsdøgn pr. kalenderår gjøres det ikke fradrag for sykehusinnleggelser. Det gjøres kun fradrag ved sykehusinnleggelser ut over 5 døgn

Kommentar:
Ved korttidsopphold skal beboeren kun betale for de dagene som oppholdet varer, det vil si de dagene vedkommende oppholder seg i institusjonen. Det er uten betydning om plassen står tom eller ikke. Sykehusopphold og andre midlertidige fravær som varer utover døgnet (korttidsopphold) eller dag/natt skal det ikke betales for. Ved langtidsopphold gjelder reglene i § 6, se merknadene på side 15 i rundskriv 1-47/9 8

d) Ved korttidsopphold ut over 60 døgn pr. kalenderår går kommunen over til å kreve betaling etter inntekt. Kommunens krav blir ikke fattet som et enkeltvedtak i disse tilfellene. Beregningen av vederlaget samsvarer ikke med reglene for fastsetting av vederlaget etter § 3 og 5. Det vurderes ikke om det skal gis bofradrag. Programvaren kommunen benytter, gir pr. i dag ikke mulighet fatte vedtak om vederlag etter inntekt når beboeren har korttidsopphold.

Kommentar:
Dersom beboeren har hatt korttidsopphold med minst 60 døgn pr. kalenderår, kan kommunen kreve vederlag etter § 3. Det vil si at kommunen går over til å kreve vederlag etter inntekt, i motsetning til etter en døgnsats. Når det kreves vederlag etter inntekt, skal vederlag fastsettes etter reglene i § 3 og fradrag skal gjøres etter reglene i § 5. Fastsetting av vederlag etter inntekt gjøres på samme måte enten det foreligger vedtak om korttidsopphold eller langtidsopphold.

e) Vedtakene om vederlag etter inntekt, ved langtidsopphold, oppfyller ikke forvaltningslovens krav til begrunnelsens innhold. Gjengivelse av rettsregler, faktiske forhold og skjønnsutøvelsen er mangelfull. Det framgår ikke hva slags opphold beboer har. Det opplyses ikke hvordan forsørgerfradraget og bofradraget er beregnet. Opplysningene i vedtaket om hva som skal betales i vederlag er villedende. Av beregnet oppholdsbetaling, framgår det ikke tydelig hvilket beløp som gjennom direkte trekk i trygdeytelser overføres til kommunen og hvilket beløp beboer selv må betale av sine inntekter utenom folketrygden.

Kommentar:
Det er kommunen som har myndighet til å fatte vedtak om vederlag, jf. forskriften § 2. Kommunen og Nav må ra til et samarbeid om direkte overføring av trygdeytelser som er i samsvar med fastsatt vederlag. Vederlaget av beboers inntekter utenom folketrygden må kommunen selv kreve inn.

f) Ny beregning av vederlaget når skatteoppgjøret for foregående år foreligger, er ikke foretatt i form av et enkeltvedtak.

Kommentar:
Forvaltningsloven § 23, 24, 25 og 27 gir regler om vedtaket. Vedtaket skal grunngis og kravene til begrunnelsens innhold skal oppfylles, jf. § 25. Regelen om etteroppgjør gir kommunen hjemmel til å beregne vederlaget på nytt og å legge til grunn opplysinger om inntekt og skatt som viser seg i skatteoppgjøret. Når kommunen ved denne kontrollberegningen kommer til at det skal kreves mer vederlag, skal det i begrunnelsen vises til hvilke økonomiske opplysninger som avviker fra det som lå til grunn i vedtaket om løpende vederlag i det aktuelle året.

g) Kommunen skal betale tilbake for mye innbetalt vederlag. Vederlagsforskriften har ingen regler om en nedre beløpsgrense for kommunens plikt til å tilbakebetale.

Kommentar:
I kommunens brev om etteroppgjør, opplyses det at beløp under kr 200,- verken blir tilbakebetalt eller innkrevd.

Merknad 1:

Iverksetting og resultat av tiltak fastsatt i pleieplaner knyttet til ernæring var mangelfullt dokumentert.

Merknad fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-3, forskrift om internkontroll § 4, og forskrift om pasientjournal § 8.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Fastsatte mål og tiltak i pleieplanen for variert og helsefremmende kosthold mangler dokumenterte beskrivelser om hvordan kostholdet følges opp i praksis.

Kommentarer:
Deler av funnene tilsynet gjorde, var at de ansatte i for liten grad brukte sitt fagsystem for å sikre at tiltak ble videreformidlet og utført i det daglige. Av 18 pasienter var 10 registrert med tiltak i pleieplanen. Tilsynet avdekket at systematisk føring av observasjoner og tiltak manglet i mange tilfeller. Opplysninger som “ok” eller “spist” gir ikke god nok informasjon dersom ansatte skal sikre tverrfaglig handling og god kvalitet på tjenesten. Det kan bety at viktige observasjoner om ernæringsbehov ikke ble registrert og at svikt ble undervurdert. Det var heller ingen tradisjon blant ansatte å skrive avvik ved svikt i deres rutiner jf internkontrollforskriftens § 4 bokstav g.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tannhelsetjenester og ernæringstiltak:

Ved Hof sykehjem er ansvar og oppgaver for å sikre tilstrekkelig ernæring delegert i linjeansvar. For at pleiepersonalet skal ha mulighet til å verifisere at ernæring følges opp i det daglige har sykehjemmet innført ulike rutiner for å sikre dette. De har prosedyrer, muntlig rapport, og de bruker fagsystemet Gerica.

Dokumentasjonen er et virkemiddel som skal bidra til å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt. For å få til effektive oppjusteringer (evaluering) vil det ofte være hensiktsmessig å dokumentere både prosessen, de tiltak som iverksettes og de resultater som innhentes for å vurdere effekten av endringene. Under tilsynet fant vi at det ikke var tradisjon på å systematisk dokumentere tiltakene. Tilsynet anmoder derfor at en utvikling av dokumentasjonsferdighetene blant de ansatte vil skape grunnlag for å skape de forbedringer som trenges i det å dokumentere.

Kommunens internkontrollsystem i vederlagssaker:

Når kommunen krever vederlag, skal kravene være fremmet i samsvar med de myndighetskrav som gjelder. Et internkontrollsystem er et hjelpemiddel for å sikre at kommunens oppgaver ved krav om vederlag planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Tilsynet viser at det ikke er foretatt en slik systematisk gjennomgang av aktiviteter og arbeidsprosesser i arbeidet med vederlagssaker, som internkontrollforskriften krever. En systematisk gjennomgang er et lederansvar, som innbærer å gå igjennom arbeidsoppgaver for å vurdere hvor det kan være behov for å utvikle nye eller forbedre rutiner for å sikre ivaretakelse av myndighetskrav. Rutinebeskrivelsen som er utarbeidet ivaretar ikke gjeldende lovkrav. Vedtaksmaler oppfyller ikke at forvaltningslovens krav til et enkeltvedtak.

7. Regelverk

  • Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven).
  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenester i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
  • Lov av 10.02.1977 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Lov av 1984 — 03 —30 nr 15 om statlig tilsyn.
  • Lov av 1983 —06- 03 nr 54.om tannhelsetjenesten.
  • Forskrift av 26.04.1995 om vederlag for opphold i institusjon m.v.
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Rundskriv 1-47/98 om vederlag for opphold i institusjon m.v.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av 19. november 1982 nr. 66.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Virksomhetsplan for Hof bo og aktivitetssenter 2007
  • Informasjonsbrosjyre for Hof bo- og aktivitetssenter
  • Delegasjonsreglement. Det opplyses at reglementet skal oppdateres
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for sektorleder institusjonsbasert omsorg
  • Stillingsbeskrivelse for førstesekretær ved Hof bo- og aktivitetssenter
  • Prosedyre for mottagelse av pasienter
  • Søknadsskjema for helse, rehabiliterings- og pleie- og omsorgstjenester
  • Rutinebeskrivelse for vederlags beregning ved opphold på Hof bo- og aktivitetssenter
  • Skjema for innhenting av inntektsforhold
  • Oversikt over antall personer som har betalt vederlag for opphold på sykehjemmet i 2006
  • Oversikt over antall personer som i 2005 og 2006 har fått vedtak om langtidsopphold
  • Oversikt over antall personer som i 2005 og 2006 har hatt opphold over 60 døgn på korttid og hvor det deretter er krevd vederlag etter langtidsreglene
  • Oversikt over antall vedtak om etteroppgjør for 2005
  • De 5 siste vedtakene om korttidsopphold
  • De 5 siste vedtakene om langtidsopphold
  • De 4 siste vedtakene hvor beboer har hjemmeboende ektefelle
  • De 4 siste vedtakene hvor det er gitt fradrag for boutgifter
  • De 10 siste vedtakene om etteroppgjør

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 11 saksmapper hvor det framgikk hvordan vederlaget knyttet til ulike opphold var beregnet
  • 18 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn og innhenting av dokumentasjon datert 26.06.07
  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen
  • Program for tilsynet datert 13.09.07
  • E-post til Nina Klevan med oversikt over hvilke saksmapper som ønskes gjennomgått

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over  hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn:

Funksjon/stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nina Klevan

institusjonssjef

X

X

X

Anita Fogstad Løvli

kjøkkensjef

X

X

X

Jorunn Midthun

rådmann

X

X

X

Grethe Landvik

stedfortreder for
institusjonssjef

X

X

May-Kristin Jacobsen

hjelpepleier

X

X

Bjørg N. Eriksen

sykepleier

X

X

Bjørg Nordseth

saksbehandler vederlag

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Eli Anne Stenhaug (revisjonsleder tilsynsområde 1)
Rådgiver Lise Jebsen (revisjonsleder tilsynsområde 2)
Rådgiver Cathrine Flogeland