Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Fylkesmannen/Helsetilsynet i Vestfold har gjennomført systemrevisjon med hvordan Holmestrand kommune sikrer tjenestene til personer over atten år og med alvorlig psykisk lidelse. Tilsynet var en del av et landsomfattende tilsyn. Denne rapporten beskriver funn og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagt, koordinerte og forsvarlige tjenester, og at de som mottar tjenestene har medvirkning ved utforming av tilbudet. Revisjonen omfatter alle faser av tjenestene fra oppstart med planlegging og tildeling, til iverksetting, gjennomføring og oppfølging med revurdering og justering av tjenestene.

Tjenestene er organisert i syv virksomheter som alle ligger under området Helse, sosial og omsorg. Psykiatritjenesten er egen virksomhet og har hovedansvar for tilbudet til personer med alvorlig psykisk lidelse. Flere av de øvrige virksomhetene har også oppgaver i forhold til de samme personene.

Holmestrand kommune sikrer brukermedvirkning og har funnet mange kreative løsninger som innebærer at tjenestene er tilpasset individuelle behov. Kommunen benytter ansvarsgrupper eller samordningsmøte til å planlegge og evaluere tjenester.

Ved tilsynet ble det gitt ett avvik:

Pasientjournalen i psykiatritjenesten føres ikke i overensstemmelse med kravene til journalføring.

Dette er avvik fra krav i helsepersonelloven § 39, journalforskriften §§ 5, 7 og 8 og internkontrollforskriften § 4 bokstav g) og h).

Det ble gitt en merknad:

Det bør vurderes å fatte skriftlige vedtak om tildeling av psykiatritjeneste for å sikre brukeren tilstrekkelig informasjon om deltjenestens innhold og klagemulighet, samt sikre god samhandling mellom de ulike deltjenestene som vedkommende eventuelt mottar.

Dato: 23.10.07

Svein Lie
revisjonsleder
Live Jetlund
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Holmestrand kommune i perioden

12. februar til 13. juni 2007. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens/Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Holmestrand kommune har ca 9700 innbyggere. Kommunen er administrativt organisert med fire tjenesteområder. Av disse er Helse, sosial og omsorg (HSO) ett av områdene med egen leder. HSO har en stab og sju virksomheter. Psykiatritjenesten er en av virksomhetene. Psykiatritjenesten har også ansvar for et bofellesskap, Tyribo. Voksne med alvorlige psykiske lidelser mottar også tjenester fra andre virksomheter i HSO: Helsetjenesten, Sosialtjenesten, Hjemmetjenesten/hjemmesykepleien og Hjemmetjenesten/bofellesskap.

Alle virksomhetslederne er delegert myndighet til å fatte vedtak på sine områder. Vedtak om plass på institusjon og plass i tilrettelagte boliger fattes i et tverrfaglig sammensatt inntaksteam. Myndigheten til å fatte vedtak om støttekontakt, følge opp ansvarsgrupper og systemansvar for arbeidet med individuelle planer er lagt til en stabsstilling i HSO med betegnelsen Tiltakskoordinator tjenester funksjonshemmede/IP.

Kommunen forbereder etablering av et tjenestekontor som skal ha til oppgave å fatte alle vedtak om helse- og sosialtjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 12. februar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 21. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 12. juni 2007.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13. juni 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens styring og kontroll med at personer over 18 år, som har alvorlig psykisk sykdom, får individuelt tilrettelagt, koordinerte og forsvarlige tjenester og at de som mottar tjenestene har medvirkning ved utforming av tilbudet. Revisjonen omfatter alle faser av tjenestene

  • oppstart med planlegging og tildeling
  • iverksetting
  • gjennomføring
  • oppfølging med revurdering og justering av tjenestene.

For hver fase ble det vurdert om kommunen oppfylte krav i helse- og sosiallovgivningen med hensyn til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Det ble gitt ett avvik:
Pasientjournalen i psykiatritjenesten føres ikke i overensstemmelse med kravene til journalføring.

Dette er avvik fra krav i helsepersonelloven § 39, journalforskriften §§ 5, 7 og 8 og internkontrollforskriften § 4 bokstav g) og h).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Ved gjennomgang av journaler som ble lagt fram var det mangler ved føring av helseopplysninger i mer enn halvparten av journalene. Manglene varierte, men omfattet:

  • manglende opplysninger om personalia, bakgrunn, funn, vurderinger og diagnose
  • at journalene var ikke ført fortløpende og i flere tilfelle manglet det notater for perioder over flere måneder, i enkelte tilfelle også over ett år
  • at journalene manglet notater om at opplysningene eventuelt var ført annet sted, som ved hoved-/bijournal.

Kommunen har en prosedyre for dokumentasjon av brukeropplysninger. Prosedyren er utarbeidet i mars 2007. Ved gjennomgang av journaler og ved intervju kom det ikke fram opplysninger om at psykiatritjenesten har et internkontrollsystem som sikrer at denne prosedyren blir fulgt og at svikt i journalføringen korrigeres.

Kommentar
I tillegg til at manglende journalføring er i strid med lovkrav innebærer det også økt risiko for svikt i tilbudet til pasientene. Nye ansatte kan ikke orientere seg om pasientenes tilstand og tiltak via journalen.

Det ble gitt en merknad:

Det bør vurderes å fatte skriftlige vedtak om tildeling av psykiatritjeneste for å sikre brukeren tilstrekkelig informasjon om deltjenestens innhold og klagemulighet, samt sikre god samhandling mellom de ulike deltjenestene som vedkommende eventuelt mottar.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Psykiatritjenesten drives ikke som en tradisjonell psykiatrisk sykepleietjeneste som ytes i tjenestemottakerens hjem og som skal tildeles ved enkeltvedtak. Psykiatritjenesten utarbeider derimot en handlingsplan for den enkelte hvor det fremgår hvilke tjenester vedkommende mottar. Det gis muntlig opplysning om klageadgang.
  • Psykiatritjenesten er en deltjeneste bestående av en tverrfaglig sammensatt personellgruppe.
  • Tjenesten gis i hovedsak i form av støttesamtaler. Sted og ramme for samtalene er individuelt tilpasset. Samtalen kan like gjerne skje i forbindelse med et praktisk gjøremål sammen med tjenestemottakeren, på tur i bil eller til fots, som hjemme hos vedkommende, eller på den ansattes kontor. De ulike deltjenestene fører ikke felles journal, og mangel på skriftlig vedtak ved tildeling av psykiatritjenester kan vanskeliggjøre samhandling med de øvrige deltjenestene.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke kommet fram opplysninger om at pasientene ikke får forsvarlige helse- og sosialtjenester. Kommunen har lagt vekt på å finne kreative løsninger for pasientgruppen som var målet for tilsynet. Kommunen har utmerket seg ved dette. Samtidig kan stor bruk av uformelle løsninger føre til at en ikke sikrer overholdelse av formelle krav. Når kommunen skal revidere styringssystemet, bør en legge vekt på å gjennomføre tiltak på områder der en ser det er stor risiko for svikt, slik som dette.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn i helsetjenesten
  • Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
  • Lov av 19.november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Lov om 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1873 om individuell plan etter helse- og sosiallovgivningen
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23. november 1983 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 14. april 2000 nr 328 om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over kommunens organisering
  • Organisasjonskart over kommunens helse- og sosialtjeneste + beskrivelse av enheter som jobber med personer med alvorlig psykisk lidelse
  • Oversikt over ansatte
  • Delegasjonsreglement
  • Virksomhetsplaner, årsmeldinger, plan for tjenestekontor
  • Aktuelle rutiner, prosedyrer, søknadsskjema, vedtaksmaler, rutiner saksbehandling, kartleggingsrutiner/skjema, samarbeidsavtaler
  • Rutiner for samarbeid om utarbeidelse IP, maler for IP
  • Samarbeidsavtaler ergo/fysioterapi
  • Samarbeidsavtaler, rutiner fastleger
  • Samarbeidsavtaler, rutiner legevakt
  • Samarbeidsavtaler, rutiner spesialisthelsetjenesten
  • Oversikt over styringsdokumenter i internkontroll/kvalitetssystem
  • Opplæringsplaner
  • Brosjyrer, infomateriell, serviceerklæringer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Syv journaler for personer med alvorlig psykisk lidelse som får tjenester fra kommunens hjemmetjeneste
  • Fem journaler for personer med alvorlig psykisk sykdom og rusproblemer
  • Fem journaler for personer med alvorlig psykisk lidelse som har hatt individuell plan i mer enn to år.
  • Fem journaler for personer med alvorlig psykisk lidelse og som ikke ønsker å ha individuell plan
  • Fem journaler for personer med alvorlig psykisk lidelse og psykisk utviklingshemming

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon og invitasjon til formøte datert 12. februar 2007
  • Bekreftelse fra kommunen og melding om kontaktperson datert 28. februar 2007
  • Innhenting av opplysninger – brev til kommuneoverlegen i Holmestrand datert
    14. mars 2007
  • Tilbakemelding fra kommuneoverlegen datert 30. mars 2007
  • Tilbakemelding fra kommunelegen i Horten datert 12. april 2007
  • Innlevert dokumentasjon fra kommunen datert 28. mars 2007
  • E-post med dokumentasjon fra Psykiatrien i Vestfold HF datert 16. april 2007
  • Program for tilsynet datert 14. mai 2007
  • Revidert program for tilsynet datert 22. mai 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hugo Larsen

Hjelpepleier

X

X

X

Marit Torkildsen

Konsulent for funksjonshemmede

X

X

X

Trine Bakkeli

HSO-sjef

X

X

X

Liv Svendsen

Virksomhetsleder psykiatri

X

X

X

Grete Steen

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Elin Fjalestad

Ergoterapeut, psyk helsearbeider

X

X

X

Tone Nordby

Virksomhetsleder, hjemmebaserte tjenester

X

X

Helge Skarstad

Virksomhetsleder, sosialtjenesten

X

X

Sissel Eriksen

Leder tjenestekontoret

X

Ole Johan Bakke

Kommunelege I

X

X

X

Joop Cuppen

Rådgiver

X

X

Rune Eidsheim

Vernepleier

X

X

X

Solveig Bamrud

Leder/vernepleier

X

X

X

Eva Skogen

Sosialkonsulent

X

X

X

Eva Steine Helgesen

Virksomhetsleder, hjemmetjenesten

X

X

X

Geir Jostein Hansen

Rådmann

X

Ola Løkebø

Fastlege

X

Geir Dunseth

fastlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ida Mollerud, revisor
Live Jetlund, revisor
Svein Lie revisjonsleder