Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1 Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold har gjennomført felles systemrevisjon med hvordan Svelvik kommune sikrer tjenestene til personer over atten år med alvorlig psykisk lidelse.

Tilsynet var en del av et landsomfattende tilsyn. Denne rapporten beskriver funn som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfatter kommunens styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, koordinerte og forsvarlige tjenester, og at de som mottar tjenestene har medvirkning ved utforming av tilbudet. Revisjonen omfatter alle faser av tjenestene fra oppstart med planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og oppfølging med revurdering og justering av tjenestene.

Tjenester til personer med alvorlig psykisk lidelse gis av flere kommunale virksomheter. Psykiatritjenesten, som er en enhet innen Hjemmetjenesten, har hovedansvar for tjenestetilbudet. Samarbeid i fagteam bidrar til samordning av tjenestene ved behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere enheter. Etablering av ansvarsgrupper og utarbeiding av individuelle planer er forankret i psykiatritjenesten.

Ved tilsynet ble det gitt to avvik og en merknad fra krav i sosial- og helselovgivningen.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke gjennom sin saksbehandling at alle som henvender seg til hjemmetjenesten/psykiatritjenesten med søknad om hjelp for alvorlig psykisk lidelse, f oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf. § 1-3, forvaltningsloven § 11, ila, 17, 23, 24, 25 og 27 og internkontrollforskriften § 4 g) og h).

Avvik 2

Pasientjournalen i hjemmetjenesten/psykiatritjenesten føres ikke i overensstemmelse med kravene til journalføring.

Dette er avvik fra krav i helsepersonelloven § 39, journalforskriften § 5,7 og 8 og internkontrollforskriften § 4 bokstav g) og h).

Merknad

Kommunen sikrer ikke tydelig nok at alle voksne med alvorlig psykisk lidelse får oppfylt sin rett til å søke om støttekontakt.

Dato: 14.12.07

Svein Lie
revisjonsleder

Live Jetlund
revisor

1 Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Svelvik kommune i perioden 12. februar til 12. september 2007. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll Revisjonen omfattet undersøkelse om

  • hvilke tiltak virksomheten har for a avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Svelvik kommune har ca 6.500 innbyggere. Kommunen er administrativt organisert i 13 virksomheter. Rådmannen leder en stab som har en kommunalsjef og en spesialrådgiver som følger opp virksomhetene med oppgaver i forhold til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Kommunelege I er også medlem av rådmannens stab.

Tjenester til mennesker med psykiske lidelser er organisert i tre virksomheter:

  • Hjemmetjenesten
  • Familietjenesten
  • Sosialtjenesten

Hjemmetjenesten har en egen enhet for psykiatritjenester til voksne (4,25 årsverk) som er hovedansvarlig for å organisere tilbudet til personer som trenger langvarige og koordinerte tjenester på grunn av alvorlig psykisk lidelse. Psykiatritjenesten gir tjenester på dagtid, og hjelpebehov utover ordinær arbeidstid dekkes av hjemmesykepleien. Virksomhetsleder i hjemmetjenesten er tillagt vedtaksmyndighet om helsetjenester og sosiale tjenester. Vurdering av hjelpebehov og koordinering av tjenester skjer gjennom regelmessige møter i fagteam, og følges opp gjennom ansvarsgrupper og samarbeid om individuelle planer. Foruten faglederne deltar også kommunelege og spesialrådgiver hos rådmannen.

Familietjenesten organiserer tjenester til noen få personer i målgruppen og som bor i egen bolig, mens sosialtjenesten har tiltak for personer med rus og psykiske problemer.

Alle tre virksomheter har myndighet til å fatte vedtak om støttekontakt. Vansker med rekruttering av egnede støttekontakter har medført at midlene i hjemmetjenesten i hovedsak er omdisponert til miljøarbeid i hjemmet. Denne tjenesten tilbys ofte til personer som fyller vilkårene for rett til støttekontakt. Kommunen har ingen plan for rekruttering av støttekontakter.

For å styrke koordinering av tjenester til personer med behov for sammensatte tjenester, er det planlagt å opprette et koordineringsutvalg for individuelle planer og rehabilitering.

Svelvik kommune har felles legevaktsentral med flere andre kommuner. Sentralen er plassert i Drammen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. februar. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 21.mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 11. september 2007

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. september 2007

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens styring og kontroll med at personer over 18 år, som har alvorlig psykisk sykdom, får individuelt tilrettelagte, koordinerte og forsvarlige tjenester og at de som mottar tjenestene har medvirkning ved utforming av tilbudet. Revisjonen omfatter alle faser av tjenestene

  • oppstart med planlegging og tildeling
  • iverksetting
  • gjennomføring
  • oppfølging med revurdering og justering av tjenestene

For hver fase ble det vurdert om kommunen oppfylte krav i helse- og sosiallovgivningen med hensyn til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Det ble gitt to avvik og en merknad.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke gjennom sin saksbehandling at alle som henvender seg til hjemmetjenesten/psykiatritjenesten med søknad om hjelp for alvorlig psykisk lidelse, får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp.

Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf. § 1-3, forvaltningsloven § 11, ila, 17, 23, 24, 25 og 27 og internkontrollforskriften § 4 g) og h).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Prosedyren for behandling av søknader om psykiatritjenester viser at
    - henvendelser om behov for psykisk helsehjelp ikke blir behandlet uten at det foreligger søknad fra fastlege eller spesialisthelsetjenesten og hvor det fremgår at søkeren er diagnostisert med alvorlig psykisk lidelse
    - det ikke er rutine for automatisk oversendelse av kopi av vedtak til tjenestemottakeren, herunder vedtak om avslag med opplysning om klageadgang
  • Funnene ble bekreftet ved intervjuer og ved gjennomgang av de fremlagte journalene.
  • Gjennomgang av de fremlagte journalene som også inneholder kopi av vedtak, viser at vedtak om innvilgelse er mangelfulle når det gjelder tjenestetilbudets innhold og omfang.

Avvik 2

Pasientjournalen i hjemmetjenesten/psykiatritjenesten føres ikke i overensstemmelse med kravene til journalføring.

Dette er avvik fra krav i helsepersonelloven § 39, journalforskriften § 5,7 og 8 og internkontrollforskriften § 4 bokstav g) og h).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det mangler prosedyre for journalføring i hjemmetjenesten/psykiatritjenesten
  • Under intervjuene kom det frem at ansatte ikke alltid vet hvor de finner journalopplysninger eller oversikt over planlagte tiltak
  • Gjennomgang av de fremlagte journalene viser at
    - det mangler opplysninger om bakgrunnen for helsehjelpen, pasientens hjelpebehov og innholdet i og evaluering av behandlingstilbudet
    - journalene ikke alltid føres fortløpende
    - det mangler krysshenvisning der journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal
    - det mangler opplysninger om behov for/ønske om individuell plan
    - det mangler ofte referat fra møter i ansvarsgrupper som blant annet følger opp arbeidet med individuell plan

Merknad

Kommunen sikrer ikke tydelig nok at alle voksne med alvorlig psykisk lidelse får oppfylt sin rett til å søke om støttekontakt.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

  • Hjemmetjenesten fatter vedtak om miljøarbeid (innenfor kontortid på virkedager) som erstatning for støttekontakt uten at det er sikret at tjenestemottaker har fått kjennskap til muligheten for å søke om støttekontakt

6. Regelverk

  • lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn i helsetjenesten
  • lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
  • lov av 19.novernber 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • lov om 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
  • forskrift av 23. desember 2004 nr 1873 om individuelt plan etter helse- og sosiallovgivningen
  • forskrift av 28. juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
  • forskrift av 23. november 1983 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
  • forskrift av 14. april 2000 nr 328 om fastlegeordning i kommunene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Utskrift av Svelvik kommunes hjemmeside på internett
  • Oversikt over fastleger i Svelvik
  • Oversikt over alle samarbeidsmøter i psykiatrien
  • Samarbeidsavtale mellom Svelvik kommune og Psykiatrien i Vestfold HF
  • Revidert psykiatriplan med handlingsprogram 2005 - 2008
  • Rullering av plan for psykisk helsearbeid med handlingsprogram 2007 - 2010
  • Organisasjonskart Svelvik kommune
  • Organisasjonskart for hjemmetjenesten
  • Delegasjon til utvalget for plan og økonomi (formannskapet)
  • Delegasjon til utvalget for oppvekst og omsorg
  • Delegasjon til utvalget for service og utvikling
  • Delegasjon til utvalget for skatteutvalget
  • Delegasjon til rådmannen
  • Generelle regler for bruk av delegert myndighet
  • Administrativt delegasjonsreglement for Svelvik kommune
  • Lederavtale mellom virksomhetsleder for hjemmetjenesten og rådmannen
  • Årsmelding for PRO-avdelingen 2005
  • Budsjett/økonomiplan for Hjemmetjenesten 2007
  • Søknadsskjema for rehabilitering og omsorgstjenester
  • Vurderingsskjema for pleie, rehabiliterings og omsorgstjenester
  • Mai for vedtak om oppfølging av spesialsykepleier
  • Saksbehandling trinn for trinn, IT-systemet Profil
  • Prosedyre for hjemmetjeneste/psykiatri: “Sikre at søkere av tjenesten får den hjelp de har rett til etter behov og lovverk”
  • Prosedyre for hjemmetjeneste/psykiatri: “Sikre at brukere av hjemmesykepleien og psykiatrisykepleie får tilbud om tannhelsehjelp”
  • Kvalitetssystem for Svelvik hjemmesykepleie/psykiatri — prosedyre og rutiner: “Sikkerhet i hverdagen”
  • Kvalitetssystem for Svelvik hjemmesykepleie/psykiatri — prosedyre og rutiner: “Avvikshåndtering”
  • Kvalitetssystem for Svelvik hjemmesykepleie/psykiatri — prosedyre og rutiner: “Terapeutisk bli kjent samtale”
  • Kvalitetssystem for Svelvik hjemmesykepleie/psykiatri — prosedyre og rutiner: skjema for henvisning til ergoterapeut
  • Retningslinjer for fagteam
  • Funksjonsbeskrivelse for fagleder i psykiatritjenesten
  • Skjema MADRS og HAD for vurdering av psykisk tilstand
  • Orientering om trimgruppe
  • Informasjonsbrosjyre om kriseteam
  • Informasjonsbrosjyre om psykiatrisk dagsenter
  • Rutiner og skjema for utarbeiding av individuell plan
  • Avtale om ansvar for medikamenthåndtering
  • Rekrutterings- og opplæringsplan 2005-08

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

For 5 pasienter i hver av følgende grupper:

  • Journal/mapper med søknad om tjenester fra personer med alvorlig psykisk lidelse som far tjeneste fra kommunens hjemmetjeneste.
  • Journal/mapper med søknad om tjenester fra personer med alvorlig psykisk lidelse med blandingsproblem rus og psykisk lidelse.
  • Journal/mapper med søknad om tjenester fra personer med alvorlig psykisk lidelse som har hatt individuell plan i mer enn to år.
  • Journal/mapper med søknad om tjenester fra personer med alvorlig psykisk lidelse som ikke har eller ikke ønsker å ha individuell, men som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: -

  • Varsel om systemrevisjon og invitasjon til formøte datert 12.februar 2007
  • Bekreftelse fra kommunen og melding om kontaktperson datert 21. februar 2007
  • Innhenting av opplysninger —brev til Psykiatrien i Vestfold datert 13.mars 2007
  • Innhenting av opplysninger — brev til Drammen legevakt datert 14.mars 2007
  • E-post med tilbakemelding fra Psykiatrien i Vestfold datert 16.april 2007
  • Tilbakemelding fra Drammen legevakt vi daglig leder datert 27.april 2007
  • Program for tilsynet datert 10.mai 2007
  • Endring av dato for tilsynet datert 21.mai 2007
  • Revidert program for tilsynet datert 10.september 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Arbeidssted / stilling

Åpningsmøte
11. september

Intervju

Sluttmøte
12. september

Marianne Antonie Stobbe

Hjemmetjenesten, psykiatri
Assistent, støttekontakt

X

X

Jorunn V. Andersen

Hjemmetjenesten, psykiatri
Fagleder psykiatri hjemmetjenesten

X

X

X

Knut E. Lippert

Ordfører

X

X

Per Aamodt

Hjemmetjenesten, psykiatri Miljøarbeider

X

X

X

Ellen Jenserud

Hjemmetjenesten, psykiatri
Psykiatrisk hjelpepleier, miljøarbeider

X

X

X

Jannicke Sando

Hjemmetjenesten, tiltak for funksjonshemmede
Fagleder

X

X

X

Berit Wetterstad

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne-Marie Sæther

Hjemmetjenesten, psykiatri Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Kirsten Mogensen

Hjemmetjenesten Virksomhetsleder

X

X

X

IngunnS. Sollie

Sosialtjenesten  Miljøterapeut

X

X

X

Hallvard Helgesen

Rådmannen Spesialrådgiver

X

X

X

Arvid Askø

Rådmannen Kommunalsjef

X

Eli Torres

Sosialtjenesten Fagleder

X

X

Bent Erik Helgeland

Fastlege

X

Pär Jönsson

Fastlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

11.09.07 og 12.09.07:

Ida Mollerud, revisor
Live Jetlund, revisor
Svein Lie, revisjonsleder