Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold
Helsetilsynet i Telemark 

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet virksomhetens styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester med fokus på:

  • Organisering og ansvarsforhold
  • Bemanning og kompetanse i AMK-sentralen og i ambulansene
  • Samarbeidsordninger og kommunikasjon mellom AMK, legevaktssentraler og ambulanser
  • Tilgjengelighet og ressurser

Det ble ved tilsynet gitt følgende avvik:

Sykehuset Telemark / Sykehuset i Vestfold HF har ikke fastsatt omforente kriterier for en forsvarlig ambulansetjeneste, og benytter ikke identifiserte og dokumenterte sårbare områder i sitt styringssystem for å sikre en forsvarlig tjeneste.

Dato: 29. april 2008

Grete Bjørang (sign)
revisjonsleder

Helle Devik Haugseter
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Prehospital klinikk, AMK-sentralen og deler av ambulansetjenesten, Sykehuset Telemark HF / Sykehuset i Vestfold HF i perioden 19.desember 2007 – 29. april 2008.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er gjennomført i samarbeid mellom de to helsetilsynene med utlånt kompetanseressurs fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 1.april 2004 har Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF hatt felles Prehospital klinikk. Fellesklinikken er organisert med klinikkledelse og 4 seksjoner; Ambulanse, AMK, Pasientreiser og FOU/beredskap.

Klinikkleder er administrativt tilknyttet Sykehuset Telemark HF. Når det gjelder driften av klinikken, rapporterer klinikkleder til/og er en del av ” Samarbeidsorganet for Prehospital klinikk”. Her er direktørene for Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF representert, sammen med økonomidirektørene ved begge helseforetakene. Dette samarbeidsorganet fungerer som et styre for Prehospital klinikk.

Ledergruppen i Prehospital klinikk består av klinikkleder, de fire seksjonslederne, medisinsk systemansvarlig AMK og medisinsk faglig rådgiver ambulanse.

28. april 2005 ble AMK sentralen i Telemark slått sammen med AMK i Vestfold, og flyttet til Tønsberg. AMK-sentralen er bemannet med 2 sykepleiere og 2 ambulansekoordinatorer på dagtid og kveld. Om natten er det 1 sykepleier og 1 ambulansekoordinator, og 1 hvilende operatør. AMK-sentralen forholder seg til Norsk Medisinsk indeks med lokale tilpasninger. Det er dessuten utarbeidet en Medisinsk operativ metodebok (MOM) for AMK. Det medisinsk faglige ansvaret er tillagt medisinsk systemansvarlig. Det er en AMK-lege i vaktberedskap i Vestfold, og i Telemark skal primærvakten for anestesi (lege) kontaktes.

I Vestfold er det følgende ambulansestasjoner tilhørende klinikken:

I Vestfold er det følgende ambulansestasjoner tilhørende klinikken

Ambulansestasjon

Antall ambulanser

Stillinger

Larvik

2 døgn ambulanser

14

Sandefjord

2 døgn ambulanser

14

Tønsberg

2 døgn ambulanser

1 dag ambulanse

16

Horten

2 døgn ambulanser

1 dag ambulanse

16

Holmestrand

1 døgn ambulanse

7

Alle stasjonene i Vestfold er offentlig drevet. Larvik og Sandefjord er slått sammen til en enhet, tilsvarende er Tønsberg og Holmestrand. Horten er egen enhet. Hver enhet ledes av en enhetsleder.

Ambulansestasjonene i Telemark vil omtales i egen tilsynsrapport fra deltilsyn med ambulansetjenesten i Telemark som ble gjennomført 27.mars 2008.

Det medisinske fagansvaret for ambulansetjenesten er tillagt Prehospital klinikk ved medisinsk faglige rådgiver og utpekte instruktører. Ambulansearbeiderne er delegert begrensede fagoppgaver under et ambulanseoppdrag og skal i utøvelse av disse oppgavene følge avtalte instrukser/retningslinjer/prosedyrer.

Det er utarbeidet Medisinsk operativ metodebok (MOM) for ambulansetjenesten. I denne er det beskrevet krav til kompetanse for ambulansearbeiderne. Det fremkommer at alt personell som bemanner ambulansene før ansettelse eller snarest mulig etter dette, skal gjennomføre sertifiseringskurs. Det gis sertifisering i bruk av en gruppe definerte legemidler, dessuten ALS (Avansert livsstøttefunksjon) og BLS (basal livsstøttefunksjon). I skriv av 25.januar 2008 fremgår at sertifiseringen pt har gyldighet på to år. Resertifisering skal gjennomføres av alt personell. Prosedyrer/instrukser som er beskrevet i MOM skal ikke fravikes. Dispensasjon kan gis i enkelttilfelle.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel
ble utsendt 19.desember 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

I tillegg til dokumentgjennomgangen, ble det i forkant av tilsynsbesøket gjennomgått lydlogger og tilhørende AMIS-journal fra 65 henvendelser som resulterte i ambulanseoppdrag med hastegrad ”Haster”, og 63 med hastegrad ”Akutt” for hhv 27. september og 14. oktober 2007. Gjennomgangen vurderte bl.a. lydloggene og AMIS-journalene i forhold til områder innenfor utspørringsalgoritmen som følger av Norsk medisins indeks.

I forbindelse med revisjonsbesøket, ble det om kvelden 10. mars 2008 gjennomgått pasientdokumentasjon bestående av skriftlig dokumentasjon og lydlogg fra både AMK og Ambulanse, pasientdokumentasjon fra akuttmottak og innkomstjournal fra lege. Utvalget fra de siste innleggelser med ambulanse var:

Pasientdokumentasjon fra:

- 10 pasienter med kriterier under Norsk Indeks oppslag 10, Brystsmerter – hjertesykdom

- 10 pasienter med kriterier under Norsk Indeks oppslag 25, Magesmerter – ryggsmerter

- 10 pasienter med kriterier under Norsk Indeks oppslag 27, Nedsatt bevissthet og lammelser

Åpningsmøte ble avholdt 11.mars 2008.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over ytterligere dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved AMK sine lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 12.mars 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet virksomhetens styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester med fokus på:

  • Organisering og ansvarsforhold
  • Bemanning og kompetanse i AMK-sentralen og i ambulansene
  • Samarbeidsordninger og kommunikasjon mellom AMK, legevaktssentraler og ambulaner
  • Tilgjengelighet og ressurser

Ved dette tilsynet så vi på Sykehuset Telemark HF / Sykehuset i Vestfold HFs styring av AMK og den delen av ambulansetjenesten som er lokalisert i Vestfold. Helseforetakenes styring av de private ambulansetjenestene i Telemark var gjenstand for et eget deltilsyn den 27.mars 2008. Dette omtales i en egen rapport. Når det gjelder den delen av ambulansetjenesten i Telemark som er offentlig, har vi ikke sett særskilt på denne, men de funnene vi har gjort mht styring av ambulansetjenesten lokalisert i Vestfold anses å ha relevans for hele den offentlige ambulansetjenenesten som er organisert under Prehospital klinikk, Sykehuset Telemark HF / Sykehuset i Vestfold HF.

5. Funn

Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik når det gjelder AMK.

Det ble under tilsynet funnet grunnlag for å gi følgende avvik:

Sykehuset Telemark HF / Sykehuset i Vestfold HF har ikke fastsatt omforente kriterier for en forsvarlig ambulansetjeneste, og benytter ikke identifiserte og dokumenterte sårbare områder i sitt styringssystem for å sikre en forsvarlig tjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Forhold knyttet til organisering og risikostyring (internkontroll):
  • Registrerte aktivitetsdata viser perioder med lav beredskap og risiko for samtidighetskonflikter på dagtid
  • Målte responstider viser at deler av fylket ligger over veiledende normer (St.meld.nr 43 (1999-2000) om akuttmedisinsk beredskap)
  • Avviksmeldinger i internkontrollsystemet blir ikke systematisk brukt i styringsøyemed
  • Det er ikke et enhetlig avvikssystem i prehospital klinikk
  • All ambulanseaktivitet på natten er basert på hvilende vakt, men det overvåkes ikke fra ledelsens side om avtalt hviletid overholdes for å sikre forsvarligheten
  • Sykehuset Telemark HF /Sykehuset i Vestfold HF har ikke fastsatt egne kriterier for akseptabelt risikonivå når det gjelder beredskap for ambulansetjenesten
  • Det er ikke systematisk oppfølging av om oppgaver som utføres på delegasjon, følger fastlagt prosedyre
  • Forhold knyttet til kompetanse og opplæring:
  • Det er uklart om faglig oppdatering og resertifisering gjennomføres etter intensjonen
  • Forhold knyttet til samhandling:
  • Det er uklar forståelse av rollefordeling og oppgaver mellom ambulansepersonell og anestesisykepleier når anestesisykepleier etter gjeldende prosedyre er/skal være med under utrykning med ambulanse
  • Det foreligger ingen forespørsel/avtale om bistand fra psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ved akuttilstander (selvmordsvurdering, farlighetsvurdering m.m.)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Prehospital klinikk, Sykehuset Telemark HF / Sykehuset i Vestfold HF har utarbeidet omfattende prosedyrer for å styre virksomheten. Det er imidlertid ikke iverksatt systematiske tiltak for å kontrollere at prosedyrene overholdes. Dette anses av særlig viktighet på dette området, da ambulansearbeiderne i stor grad handler på delegasjon fra lege.

Datasystemene for AMK og Ambulansetjenesten gir uttalt mulighet til uttak av aktivitetsdata, som kan gi god oversikt over aktivitetssvingninger, og til en viss grad alvorlighetsgraden av oppdragene. Virksomheten produserer en rekke aktivitetsdata som bl.a. viser belastningen på tjenesten, og som har avdekket sårbare områder, uten at dette hjelpemiddelet benyttes systematisk i risikostyringen av virksomheten.

Prehospital klinikk forholder seg til to separate elektroniske system for avviksmeldinger, et for Vestfold og et for Telemark (TQM). På grunn av datatekniske problemer, har ikke klinikkledelsen tilgang til avviksmeldinger som meldes i TQM i Vestfold. Avviksmeldinger skrives noen ganger ut i papirversjon til rette mottaker. Behandling av avviksmeldinger tar ofte mange måneder, og det gis ikke regelmessig tilbakemelding til de som har meldt hendelsen. Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid i virksomhetens tjenesteutøvelse, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd, bokstavene f, g og h.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 15.06.2001 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 18.03.2005 om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 18.12.2001 nr 1576 om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetning/strategisk plan for AMK og for ambulansetjenesten, den siste foreliggende versjon
  • Organisasjonskart for Prehospital klinikk med AMK-seksjonen, AMK-sentralen og Ambulansetjenesten i Vestfold og Telemark
  • Eventuell bakgrunnsinformasjon/utredningsdokumentasjon for den valgte modellen
  • Den sist foreliggende årsstatistikk, og spesielt med fokus på responstider, og responstider opp mot virksomhetens målsetninger/ evt nasjonale mål
  • Aktivitetsstatistikk gjennom døgnet og gjennom uken
  • Funksjonsbekrivelser/stillingsbeskrivelser for ansatte i ”AMK-kjeden”
  • Dokumentasjon for ivaretakelse av medisinskfaglig aktivitet/forsvarlighet, som kompetansekrav/kompetansespesifikasjon, opplæringsplaner, supervisjon, delegering med mer
  • Kompetanseoversikt for personell, med liste over ansatte med navn, stillingsrøk og ansiennitet samt lokalisering/arbeisdsted
  • Beskrivelse av plassering av AMK-sentralen og ambulansestedene med tilgjengelig ambulansemateriell (ambulansestasjoner og ressurser), samt oversikt over Akuttmottakene i Vestfold og Telemark
  • Eventuelle avtaler med lokale (evt private) ambulansetjenster/biler
  • Virksomhetens beredskapsplan for AMK
  • Oversikt over utarbeidede prosedyrer for AMK/ambulansetjenesten, med utskrift av prosedyrer som anses som spesielt relevante for tilsynet/tilsynsområdene
  • Prosedyre for avviks/forbedringstiltak/klagesaker og lignende
  • Kopi av meldte hendelser på IK-2448 for 2007 og frem til tilsynstidspunktet
  • Vernebestemmelser for sammenhengende oppdragstid i ambulansetjenesten, Prehospital klinikk for Sykehuset Telemark og Sykehuset i Vestfold
  • Protokoll av 20.april 07 fra forhandlinger mellom Prehospital klinikk og KFO om Arbeidstidsordning for ambulansetjenesten
  • Oversikt over arbeid på hvilende vakt 2007

Ytterligere dokumentasjon som ble fremlagt under revisjonsbesøket:

  • Kurver over døgnbelastninger for ambulansene i Vestfold i 2007/2008 etter flytting av Tbg legevakt, før og etter endring med fordeling av oppdrag på en ambulanse i Tønsberg med ”aktiv” utrykning på natten og en i ”hvilende beredskap”, til fordeling med annenhver tur.
  • Oversikt over ambulansetransporter fra Tønsberg legevakt etter at denne ble flyttet fra lokalene i tilknytning til Akuttmottaket, SiV HF
  • Brukerundersøkelse fra personer som har ringt 113 i første året etter sammenslåingen mellom AMK Telemark og Vestfold

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev av 19.desember 2007 fra Helsetilsynet i Vestfold med foreløpig varsel om tilsyn med Prehospital klinikk, Sykehuset Telemark / Sykehuset i Vestfold HF
  • Brev av 19.februar 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med program for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ann-Kristin Vermelid

Enhetsleder – opplæring

X

Erik Gustavsen

Enhetsleder – ambulanse

X

X

X

Therese Samuelsson

Ambulanselærling

X

X

Halfdan Aass

Fagdirektør

X

X

X

Ann Christin Knudsen

Anestesisykepleier

X

X

X

Lars Leinæs

Ambulansearbeider

X

Trond Thoresen

Ambulansesjef

X

X

X

Jon Erik Steen-Hansen

Medisinsk systemansvarlig AMK

X

X

X

Line Skavraker

Anestesisykepleier

X

X

Ole Petter Berdahl

Ambulansearbeider

X

X

X

Petter Gjertsen

Seksjonsleder AMK

X

X

X

Jørgen Einerkjær

Klinikksjef preshospital

X

X

X

Camilla Bang

Amulansearbeider

X

X

Thore Skarsbø

Lærling

X

Magnus Halvorsrød

Amulansearbeider

X

X

Tore A. Louisa

Amulansearbeider

X

X

Kjell E. Skarsbø

Amulansearbeider

X

X

Line Hettervik

Ambulansearbeider

X

Torbjørn Lia

Hovedtillitsvalgt – fagforbundet SiV

X

X

Elisabeth Flo

Ambulansekoordinator AMK

X

X

X

Helge Sandstå

Teknisk systemansvarlig

X

Elisabeth Dahl

Ambulansearbeider

X

Terje Dahl

Enhetsleder - ambulanse

X

Janike Grana

AMK sykepleier

X

Lene Marit Bauman

AMK sykepleier

X

Kjell-Einar Skarsbø

Ambulansearbeider

X

Nils Waagsbø

Medisinsk systemansvarlig ambulanse

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Vestfold – revisjonsleder
Jørgen Holmboe, prosjektleder /lege, Statens helsetilsyn – revisor
Helle Devik Haugseter, rådgiver/jurist, Helsetilsynet i Telemark - revisor