Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilke rutiner virksomheten har for vurdering, melding og dokumentasjon når helsekravene til å inneha førerkort ikke er oppfylt
  • Hvilke rutiner virksomheten har for vurdering, oppfølging og dokumentasjon når det er uklart om helsekravene er oppfylt

Det ble ved tilsynet gitt følgende avvik:

Virksomheten har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt.

25. november 2008

Grete Bjørang
revisjonsleder

Linda Endrestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Nordre Vestfold DPS i perioden 6. juni 2008 – 25. november 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i Vestfold har ved sin årlige risiko- og sårbarhetsanalyse sett grunn til å se nærmere på legers oppfølging av plikter når pasientene ikke oppfyller helsekravene til førerkort. Helsetilsynet i Vestfold inviterte derfor i april 2008 til en tverrfaglig samling med temaet helsekrav til førerkort. Representert ved møtet var blant annet Statens helsetilsyn, Transportøkonomisk institutt, Vegdirektoratet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Politiet i Vestfold og Vestfold legeforening. Av forskning fremlagt i møtet fremgikk det at rus, både alkohol og medikamenter, var en vesentlig faktor ved ulykker.

Det ble av Helsetilsynet i Vestfold besluttet å gjennomføre systemrevisjoner ved to avdelinger under Sykehuset i Vestfold HF, ved to avdelinger under Psykiatrien i Vestfold HF og hos fem tilfeldig valgte fastleger i fem kommuner i fylket.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Vestfold DPS er en avdeling under Psykiatrien i Vestfold HF. Avdelingen yter psykiatriske tjenester til 9 kommuner i Vestfold. Avdelingen er geografisk plassert i Holmestrand, Horten og Tønsberg. Nordre Vestfold DPS er organisert i tre diagnoserelaterte avsnitt innenfor allmennpsykiatri, psykose/rehabilitering og rus-avhengighetsbehandling, med til sammen 8 spesialiserte enheter; fire døgnenheter, tre poliklinikker og en dagbehandlingsenhet. Til sammen har avdelingen 182 årsverk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2008.

Det var lagt frem 20 journaler som ble vurdert av revisjonsteamet. Det ble avklart, ved henvendelse til politiet, hvilke pasienter som innehar gyldig førerkort.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. september 2008.

Åpningsmøtet og sluttemøtet var felles for Nordre Vestfold DPS og Psykiatrisk fylkesavdeling.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter virksomhetens styringssystem for å sikre forsvarlige tjenester i forhold til førerkortvurderinger med fokus på:

  • Rutiner for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekravene ikke er oppfylt
  • Rutiner for å gi informasjon til pasienten når helsekravene til førerkort midlertidig ikke er oppfylt
  • Dokumentasjon på vurderinger som gjøres og informasjon som gis
  • Kjennskap til regelverket, lov, forskrift rundskriv/retningslinjer på området

5. Funn

Revisjonsteamet merket seg at:

Det var positive holdninger til at tilsyn ble gjennomført med førerkort og helsekrav som tema. Det var stor åpenhet om mangler i egen virksomhet og i egen yrkesutøvelse på området. Intervjuobjektene viste engasjement for å få til forbedringer.

Det ble under tilsynet funnet grunnlag for å gi følgende avvik:

Virksomheten har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) av virksomheten ikke sikret at legene overholder plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. §§ 16, 34 og 40
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke oppfyller helsemessige krav § 2
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m. Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke prosedyrer eller en felles praksis som sikrer at førerkortvurderinger gjøres hos pasienter som har et sykdomsbilde og/eller medikamentbruk, som kan være uforenelig med helsekravene til førerkort
  • Temaet er ikke systematisk tatt opp i opplæring eller til faglig diskusjon
  • Ikke alle leger/psykologer var kjent med plikten i helsepersonelloven § 34
  • Gjennomgang av journaler og uttalelser i intervjuer viser at helsepersonell ikke aktivt tar opp spørsmålet om helsekravene er oppfylt
  • Det blir ikke systematisk gjort vurderinger i forhold til helsekrav og der det gjøres blir vurderingene i hovedsak ikke dokumentert
  • I de situasjonene behandler vurderer helsekravene til førerkort, ”letes det etter en begrunnelse for å dispensere” fra kravene, fremfor å melde til fylkesmannen
  • Det er liten eller ingen kommunikasjon mellom fastlege og NVDPS om pasientens helsekrav til førerkort
  • Det gis ikke et systematisk varsel til pasientene når helsekravene ikke er oppfylt (midlertidig), i den grad det gjøres, dokumenteres det som regel ikke

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke oppfyller helsemessige krav
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m. Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens dokumentasjon som ble oversendt og gjennomgått under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppdatert organisasjonskart for Psykiatrien i Vestfold HF
  • Oppdatert organisasjonskart for Psykiatrien i Vestfold, NVDPS, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene
  • Oversikt over alle ansatte ved Psykiatrien i Vestfold HF, NVDPS, med profesjon/stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Oversikt over hvilke ansatte som var til stede tilsynsdagene
  • Beskrivelse av praksis og føringer for virksomhetens behandling og vurdering av pasientens helsekrav knyttet til førerkort
  • Oversikt over internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet / kvalitetssystemet

Dokumentasjon som ble lagt frem og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De siste 20 pasientjournaler fra pasientene ved avdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev av 6. juni 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med foreløpig varsel om systemrevisjon
  • Brev av 14. juli 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med varsel om systemrevisjon
  • Brev av 22. august 2008 fra Psykiatrien i Vestfold HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 28. august 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med program for tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grethe Reizer

Avdelingssjef, NVDPS

x

x

Palle L. Jacobsen

Psykologspesialist, NVDPS

x

x

x

Torleif Bjerke

Overlege, NVDPS

x

x

x

Ute Hiebinger

Overlege, NVDPS

x

x

Sigurd Ormbostad

Psykologspesialist, NVDPS

x

x

Bengt Åkesson

Overlege, NVDPS

x

x

Kate Rivø

NVDPS

x

Hege Sjåstad

Psykolog, NVDPS

x

Marit Edland

Sosialkonsulent, NVDPS

x

Inger-Marie Pauli

Sosialkonsulent, NVDPS

x

Dan Ketil Olufsen

Enhetsleder, NVDPS

x

x

Henriette Vang Christensen

Psykologspesialist, NVDPS

x

Irene Gran Kirkevold

Enhetsleder, NVDPS

x

x

Mariann Siem

Sosionom, NVDPS

x

Anna Karin Havn

NVDPS

x

Sissel Firing

NVDPS

x

Eli Cathrine Wilhelmsen

Psykolog, NVDPS

x

Tone M. Langfjæran

Psykologspesialist, NVDPS

x

Morten Skuggedal

Psykiater, NVDPS

x

Torgeir Lindvig

Overlege, PFA

x

x

x

Rolf Wikran

Psykolog, PFA

x

x

Ruth Solveig Thorsen

Enhetsleder, PFA

x

x

Robert Ona

Hovedkontoret

x

Solveig Luksengård

Psykiatrisk sykepleier

x

Lise Øverland

Enhetsleder, PFA

x

x

Vibeke S Gordner

Seksjonsleder, PFA

x

x

Åse Laaveg Mjell

Avdelingssjef, PFA

x

x

x

Jarle Lauvålien

Psykologspesialist, PFA

x

Ingrid Nordsveen

Rådgiver, PFA

x

Bjørn Telle

Overlege, PFA

x

x

Jørg Petter Olaussen

Avdelingsoverlege, PFA

x

x

Andre Blaauw

Overlege, PFA

x

Finn Hall

Viseadm. dir. PiV HF

x

Elisabeth Reiersen

Enhetsleder, PFA

x

Heidi Randen

Overlege, PFA

x

Irmeli Øistad

Overlege, PFA

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, konst. fylkeslege, Helstilsynet i Vestfold – revisjonsleder
Linda Endrestad, seniorrådgiver/jurist, Helsetilsynet i Vestfold - revisor