Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilke rutiner virksomheten har for vurdering, melding og dokumentasjon når helsekravene til å inneha førerkort ikke er oppfylt
  • Hvilke rutiner virksomheten har for vurdering, oppfølging og dokumentasjon når det er uklart om helsekravene er oppfylt

Det ble ved tilsynet gitt følgende avvik:

Virksomheten har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt.

26. november 2008

Grete Bjørang
revisjonsleder

Linda Endrestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 6. juni 2008 – 26. november 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i Vestfold har ved sin årlige risiko- og sårbarhetsanalyse sett grunn til å se nærmere på legers oppfølging av plikter når pasientene ikke oppfyller helsekravene til førerkort. Helsetilsynet i Vestfold inviterte derfor i april 2008 til en tverrfaglig samling med temaet helsekrav til førerkort. Representert ved møtet var blant annet Statens helsetilsyn, Transportøkonomisk institutt, Vegdirektoratet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Politiet i Vestfold og Vestfold legeforening. Av forskning fremlagt i møtet fremgikk det at rus, både alkohol og medikamenter, var en vesentlig faktor ved ulykker.

Det ble av Helsetilsynet i Vestfold besluttet å gjennomføre systemrevisjoner ved to avdelinger under Sykehuset i Vestfold HF, ved to avdelinger under Psykiatrien i Vestfold HF og hos fem tilfeldig valgte fastleger i fem kommuner i fylket.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Seksjon for smertebehandling, smertepoliklinikken, er organisert under avdeling for anestesiologi ved Sykehuset i Vestfold HF. Den er bemannet med leger fra avdelingen, som innehar spesialkompetanse innenfor smertebehandling, og med annet helsepersonell. Poliklinikken tar imot pasienter henvist fra andre avdelinger ved Sykehuset i Vestfold HF, og fra primærleger, for vurderingen og behandlingsopplegg for i hovedsak pasienter med kroniske smerter. Gjennomføringen av medikamentbehandlingen skjer som regel hos legene som har oppfølgingen av pasientene, oftest fastlegene. Poliklinikken har også spesielle behandlingstilbud som gis ved poliklinikken.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2008

Åpningsmøte ble avholdt 3. september 2008

Det var lagt frem 24 journaler som ble vurdert av revisjonsteamet. Det ble avklart, ved henvendelse til politiet, hvilke pasienter som innehar gyldig førerkort.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 4. september 2008.

Åpningsmøtet og sluttemøtet var felles for Avdeling for anestesiologi og Avdeling for geriatri og medisin.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter virksomhetens styringssystem for å sikre forsvarlige tjenester i forhold til førerkortvurderinger med fokus på:

  • Rutiner for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekravene ikke er oppfylt
  • Rutiner for å gi informasjon til pasienten når helsekravene til førerkort midlertidig ikke er oppfylt
  • Dokumentasjon på vurderinger som gjøres og informasjon som gis
  • Kjennskap til regelverket, lov, forskrift rundskriv/retningslinjer på området

5. Funn

Revisjonsteamet merket seg at:

Informantene viste god innsikt i avdelingens mangler på området og hadde et ønske om fokus og forbedringer. Det foreligger betydelig kompetanse i avdelingen på området og det har i stor grad vært faglige dialoger. Det ble fremsatt flere gode forslag til forbedringer og flere forbedringstiltak er alt igangsatt etter at varsel om tilsyn ble mottatt.

Det ble under tilsynet funnet grunnlag for å gi følgende avvik:

Virksomheten har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) av virksomheten ikke sikret at legene overholder plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkort blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. §§ 16, 34 og 40
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke oppfyller helsemessige krav § 2
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m. Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke prosedyrer eller en felles praksis som sikrer at førerkortvurderinger gjøres hos pasienter som har et sykdomsbilde og /eller medikamentbruk, som kan være uforenelig med helsekravene til førerkort
  • Gjennomgang av journaler og uttalelser i intervjuer viser at det ikke systematisk blir gjort vurdering og at i de tilfeller de gjøres blir dette ikke gjennomgående dokumentert i journal.
  • Av 24 fremlagte pasientjournaler, hadde 20 pasienter førerkort. Totalt ble 21 pasientjournaler gjennomgått av tilsynsmyndigheten. I ca halvparten av de gjennomgåtte pasientjournalene gav medikamentbruken alene grunnlag for å vurdere helsekravene til førekort
  • I én av de gjennomgåtte journalene var temaet bilkjøring og førerkort dokumentert
  • Det ble bekreftet i intervjuene at det ikke var vanlig å dokumentere, selv når vurderinger ble gjort og informasjon om bilbruk og medikamenter ble gitt
  • Legene påpekte at vurderingene av helsekrav og medikamentbruk var vanskelige
  • Annet helsepersonell er ikke gitt en rolle, eksempelvis ved komparentopplysninger og pasientkontakt som kan belyse førerkortspørsmålet

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke oppfyller helsemessige krav
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m. Vedlegg 1 - Helsekrav
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens dokumentasjon som ble oversendt og gjennomgått under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppdatert organisasjonskart for Sykehuset i Vestfold HF
  • Oppdatert organisasjonskart for Avdeling for anestesiologi og Klinikk medisin, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene
  • Oversikt over alle ansatte ved Geriatrisk avdeling og Med. Service og diagnostikk, med profesjon/stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Oversikt over hvilke ansatte som var til stede tilsynsdagene
  • Beskrivelse av praksis og føringer for virksomhetens behandling og vurdering av pasientens helsekrav knyttet til førerkort
  • Innholdsfortegnelse over internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet / kvalitetssystemet

Dokumentasjon som ble lagt frem og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De siste 24 pasientjournaler hvor pasientene var gitt smertebehandling med A og B preparater, merket med trekant

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev av 6. juni 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med foreløpig varsel om systemrevisjon
  • Brev av 14. juli 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med varsel om systemrevisjon
  • Brev av 22. august 2008 fra Sykehuset i Vestfold HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 28. august 2008 fra Helsetilsynet i Vestfold med program for tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kirsti Roth Kolstø

administrasjonen

ja

nei

ja

Halfdan Aas

fagdirektør

ja

nei

ja

Anita Schumacher

klinikksjef Medisin

ja

ja

ja

Lara Hvidsten

overlege geriatrisk

ja

ja

ja

Mona Løfquist

avd. sjef Ger og Med

ja

ja

ja

Jacob Myhre

spesialrådgiver

ja

nei

ja

Lars Lauritzen

anestesilege, Smerte

ja

ja

ja

Kari Wessel Larsen

lege, Ger og Med

ja

ja

ja

Sissel Hagen Rustad

avdelingssykepleier, Smerte

ja

ja

ja

Jon Ole Reiten

seksjonsoverlege, Smerte

ja

ja

ja

Niels Espeland

seksjonsoverlege, Ger og Med

nei

ja

nei

Odd Helmers

lege, Smerte

nei

ja

ja

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Grete Bjørang, konst. fylkeslege, Helsetilsynet i Vestfold – revisjonsleder

Linda Endrestad, seniorrådgiver/jurist, Helsetilsynet i Vestfold - revisor