Helsetilsynet i Vestfold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vurdering og prioritering av henviste pasienter
• Utredning
• Behandling og oppfølging

Det ble ikke funnet avvik under noen av de reviderte områdene, men det ble gitt 2 merknader:

Merknad 1

Søndre Vestfold DPS har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med ny- oppdagede symptomer forenlig med psykoser

Merknad 2

Søndre Vestfold DPS har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Dato 17.11.08

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Cathrine Flogeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Søndre Vestfold DPS i perioden 04.07.2008 – 17.11.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Søndre Vestfold DPS er ett av 2 DPS som inngår i Psykiatrien i Vestfold HF. DPS`et skal dekke kommunene Larvik, Sandefjord, Lardal, Andebu og Stokke, til sammen en befolkning på om lag 100 000 personer. Søndre Vestfold DPS er lokalisert både i Larvik og Sandefjord, og organisert i allmennpsykiatrisk avsnitt og rehabiliteringsavsnitt. Allmennpsykiatrisk avsnitt består av allmennpsykiatrisk poliklinikk (Larvik), gruppebehandlingsenhet (Sandefjord) og døgnpost C (Larvik). Rehabiliteringsavsnittet består av rehabiliteringspoliklinikk (Sandefjord), døgnpost B (Sandefjord) og døgnpost D (Larvik). I tillegg har DPS`et en ruspoliklinikk (Larvik). Både allmennpoliklinikken og ruspoliklinikken har faste kontor-dager i Sandefjord, mens rehabiliteringspoliklinikken har faste dager i Larvik. Døgnenheter og rehabiliteringspoliklinikk har jevnlig samarbeid med spesialenhet (post 5) ved Fylkesdekkende avdeling vedrørende utredning av unge, nysyke schizofrene.

Søndre Vestfold DPS har over tid hatt problemer med rekrutteringen til spesialiststillingene. Dette er imidlertid i ferd med å endre seg, ved at det nylig er foretatt ansettelser i flere av stillingene. Det er også budsjettert med en ny legehjemmel til rehabiliteringsavsnittet fra 2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.7.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 14.8.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 7.10.2008.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 8.10.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Søndre Vestfold DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Vurdering og prioritering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under de reviderte områdene.

Merknad 1:

Søndre Vestfold DPS har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med ny- oppdagede symptomer forenlig med psykoser

Merknaden er bygget på følgende:

• Det foreligger en intern prosedyre for utredning av pasienter med symptomer forenlig med psykoser. (Arbeidsnotat til fagrådsamling 12. og 13. juni 2006, Notat 2 Diagnoserelaterte behandlingskjeder: Psykoser v/ fagsjef Arne Repål). Denne synes i liten grad å være kjent og brukt i praksis.
• Ved gjennomgang av journaler og intervjuer fremkommer det betydelig variasjon i kvaliteten på utredningene og vurderingene av pasienter med symptomer forenlig med psykoser.

Kommentar: Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknad 2:

Søndre Vestfold DPS har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det dokumenteres ikke systematisk i journal hvilke behandlingsformer som tilbys pasienter med alvorlig depresjon. Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i journal. Det fremkom under intervjuene at det ikke er en omforent standard for innholdet i samtalebehandlingen
• Ved gjennomgang av journaler fremkommer mangelfull dokumentasjon av pasientens be handlingsplan

Kommentar: Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

6. Regelverk

• Lov av 02.07.99 nr.61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr.62 om psykisk helsevern
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr.64 om helsepersonell
• Lov av 30.03.84 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
• Forskrift av 23.12.04 nr.1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Søndre Vestfold DPS (SVDPS)
• Generell informasjon om alle enheter
• Antall ledere, inkl, deres kompetanse
• Antall leger, psykologer
• Antall ansatte pr. enhet, inkl, kompetanse/ stillingsprosent
• Funksjonsfordeling i div. råd og utvalg
• Bemanningsplaner/ turnus
• Bestillerdokument fra Helse Sør til Psykiatrien i Vestfold HF
• Lover/ forskrifter. Oversikt
• Tjenesteerklæringer
• Kartleggingsverktøy, prosedyrer for utredning, vurdering, behandling, bruk av tester
• Myndighet til vurderingsarbeid
• Inntaksmøtets arbeid og faglig sammensetning
• Tilbakemelding til fastlege og pasient. Div. standardbrev
• Råd/ utvalg i kvalitetssystem i PiV
• Rapport fra intern revisjon vedr medikamenthåndtering, 2007
• Rapport fra intern revisjon vedr suicidalvurderinger, 2008
• Årsmelding og tertialrapporter fra kvalitetsråd, 2007
• Årsmelding for Psykiatrien i Vestfold HF, 2007
• Daglige hastetimer i allmennpsykiatrisk poliklinikk
• Ambulante tjenester fra rehab.poliklinikk
• Informasjon til pasienter vedr faresignaler
• Opplæringstiltak/ kompetanseplaner
• Samarbeidsavtaler/samarbeidsfora med kommunene
• Brukerutvalg (i PiV)
• Samarbeid med brukerorganisasjoner (Mental Helse, LPP)
• Kurs/ undervisning i sentrale temaer for pasienter og pårørende.
• Pårørendearbeid, inkl, arbeide med barn av psykisk syke
• Individuell plan
• Talloversikt
• Antall pasienter på TPH uten døgnopphold
• Antall pasienter i aktiv behandling i 2007 (diagnosegrupper)
• Antall nye henvendelser/ søknader f.o.m. 2006 — d.d.
• Antall "ferdig" behandlede / avsluttede pasienter i 2006- 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• System for avvikshåndtering v/elektronisk kvalitetssystem
• Oversikt over avviksbehandling siste år
• 5 avviksmeldinger
• Oversikt over henviste pasienter i 2008
• 20 saker journaler hvor rett til helsehjelp er innvilget
• 20 saker journaler hvor rett til helsehjelp ikke er innvilget

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel for tilsynet oversendt 4.7.2008
• Svar fra virksomheten ved brev datert 27.8.2008, med vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Program for tilsynet oversendt 23.9.2008
• Foreløpig rapport oversendt 20.10.2008
• Tilbakemelding foreløpig rapport datert 3.11.2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Lasse Johnsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisor/seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud
Revisor/rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold
Fagrevisor/psykiater Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord Norge
Fagrevisor/psykologspesialist Vidar Johansen, St.Olavs Hospital Østmarka