Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 10.februar 2009 – 4.august 2009, tilsyn med Tua avlastningssenter.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov - om kommunen ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltagelse i fritidsaktiviteter
  • Ernæringsbehov - om kommunen ivaretar ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie og omsorg - om kommunen tilpasser og gir pleie og omsorg ut i fra den enkeltes behov
  • Legemiddelhåndtering - om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging av boligen - om kommunen sikrer at avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barna
  • Kommunikasjon - om kommunen regelmessig innhenter informasjon om barnas kommunikasjonsutfordringer, og tilpasser tjenesteytingen til disse utfordringene

Tilsynet avdekket to avvik, og påpekte to merknader:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om barnas kommunikasjonsutfordringer.

Merknad 1:

Kommunen har erkjent at Tua ikke har tilfredsstillende inne- og utearealer. Det er derfor planlagt rehabilitering og ombygging i 2010. Det vil være en forbedring om kommunen kartlegger og planlegger hvordan den i mellomtiden kan kompensere for de ulempene eksisterende bygg medfører for barna.

Merknad 2:

Kommunen har på enkelte områder utarbeidet skriftlige rutiner for observasjon av helsesituasjon og bruk av behandlingshjelpemidler. Det vil være en forbedring dersom kommunen også utarbeider skriftlige rutiner på områder der dette i dag mangler. Det er områder hvor det kan være fare for svikt, og hvor mangel på felles skriftlige rutiner og felles praksis kan føre til uforsvarlige tjenester.

Dato: 4.august 2009

Lisbeth Øverjordet
revisjonsleder

Lise Jebsen revisor

Randi Askjer
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Horten kommune i perioden 10.02.09 – 04.08.09. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylkets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen og Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og sosialtjenesten i kommunene, etter lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. kommuneloven § 60b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Horten kommune har ca. 25 470 innbyggere. Kommunens administrasjon ledes av rådmannen, med stab som ivaretar ulike støtte- og styringsfunksjoner som økonomi, IT og arkiv- og skrankefunksjon. Kommunen er organisert med virksomheter og underliggende enheter. Virksomhetene i helse – og omsorgstjenesten ledes av helse- og omsorgsleder, der Tua avlastningssenter inngår som en del av enhet for funksjonshemmede i virksomhet Bo- og tiltak. Kommunen har et eget tildelingskontor for pleie- og omsorg som bl.a. utreder og fatter vedtak om avlastning og barnebolig. Tua avlastningssenter gir for tiden tilbud om avlastning til ni barn under 18 år. Ett barn oppholder seg for tiden på Tua 100 % av tiden (bor i barnebolig). Tua avlastningssenter ledes av sykepleier. For øvrig arbeider det vernepleiere, hjelpepleier i vernepleie og barnepleie, spesialpedagog, fagarbeidere, studenter (helsefag) og assistenter/ufaglærte i boligen.

Kommunen har besluttet å rehabilitere/ombygge Tua avlastningssenter. Planlagt oppstart er i 2010. Sannsynligvis vil tjenestetilbudet flyttes midlertidig (til tomme sykehjemslokaler) i rehabiliterings- og ombyggingsperioden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.02.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.04.09.

Åpningsmøte ble avholdt 10.06.09.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 09.06.09 er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Tua avlastningssenter 09.06.09.

Sluttmøte ble avholdt 12.06.09.

Møte med foreldre/foresatte

Som en del av forberedelsen til tilsynet, ble det før gjennomføringen, avholdt møte med foreldre/foresatte den 29.04.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

Sosiale behov
Kommunen skal ivareta barnas sosiale behov under avlastningsoppholdet. Dette gjelder særlig barnas behov for å ta del i hverdagslige opplevelser og aktiviteter, opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, og være aktiv med utgangspunkt i egne interesser og forutsetninger. Tilsynet har undersøk hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov.

Som en følge av barnas fysiske og psykiske funksjonshemminger/utviklingshemminger og sykdommer, kan det oppstå kommunikasjonsutfordringer mellom barnet og personalet i boligen. Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen tar hensyn til disse utfordringene i planleggingen, organiseringen og gjennomføringen av tjenestene som ytes i avlastningsboligen.

Ernæringsbehov
Enkelte barn kan ha særlige ernæringsmessige utfordringer. Tilsynet har undersøkt om kommunen har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og planlegger og gjennomfører måltider etter barnas behov, herunder sørger for tilstrekkelig, tilpasset mat og drikke (næring), at barna får tilpasset hjelp ved måltider og nok ro og tid til å spise.

Pleie og omsorg
Tilsynet har undersøkt hvordan kommunen planlegger, organiserer og gjennomfører nødvendige pleie og omsorgstiltak ut i fra barnas behov, herunder vurderer deres behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse.

Legemiddelhåndtering
Tilsynet har undersøkt kommunens ansvars- og oppgavefordeling, mottak og registrering av legemiddelbruk, istandgjøring og utdeling av legemidler, og legemiddelbehandling og informasjon i forbindelse med sykehusopphold og legebesøk.

Fysisk tilrettelegging
Tilsynet har undersøkt om avlastningsboligen planlegger og gjennomfører tiltak for å fysisk tilrettelegge boligen slik at barna kan delta i daglige gjøremål på en tilfredsstillende måte, herunder mulighet for fellesmåltider, plass til hjelpemidler, fremkommelighet, mulighet for ro og skjerming og egne aktiviteter/trening m.v.

Kommunikasjon
Tilsynet har undersøkt om kommunen regelmessig innhenter informasjon om barnas kommunikasjonsutfordringer, og tilpasser tjenesteytingen til disse utfordringene.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering § 4, jf.§ 3 bokstav j og k
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 bokstav a og g
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke definert hvem som har ansvaret for legemiddelhåndteringen. Det vil si hvem som etter legemiddelhåndteringsforskriften § 4 har rollen som virksomhetsleder med nødvendig legemiddelkompetanse, eller faglig rådgiver med slik kompetanse.
  • Kommunen har utarbeidet to dokumenter som beskriver rutiner som omhandler legemiddelhåndtering. Det styrende dokumentet ” Registrering av legemidler for hjemmeboende m.v.” av 31.05.06, gjelder for kommunens hjemmetjeneste, avlastningssentre og bemannede boliger som håndterer legemidler. Rutinen omhandler bl.a. ansvarsforhold, oppbevaring, istandgjøring og utlevering av legemidler, føring av medisinkort og opplæring av personell. Rutinen er imidlertid ikke oppdatert i forhold til legemiddelhåndteringsforskriften som nå gjelder. Den beskriver heller ikke ansvar og myndighet for å utarbeide rutiner på enhetsnivå (for Tua). Tua avlastningssenter har utarbeidet en egen rutine for legemiddelhåndtering av 01.04.09. Rutinen framstår som mangelfull, idet den ikke omfatter områdene oppbevaring, istandgjøring og utdeling av akuttmedisin og eventueltmedisin.
  • Tua avlastningssenter nedtegner legemidlene barna benytter på et medisinkort. Det er ikke alltid samsvar mellom legemidler som utdeles og hva som framkommer på barnets medisinkort. Medisiner ordinert for kortere behandlinger (eks. Apocillin), medisin for å unngå urinavgang på natt og Baklofen (mot spasmer), er ikke ført på medisinkortet.
  • Ved endring av barnas legemidler, har ikke medisinkort blitt oppdatert samtidig med at endringen gjennomføres.
  • Det er ikke alltid samsvar mellom hvem som har signert for at medisin er gitt, og den som faktisk har gitt medisinen.

Kommentar:
Legemiddelhåndteringsforskriften gjelder for barne- og avlastningsboligen, idet det er ansatt helsepersonell i boligen. Forskriften gjelder også for kommunen som arbeidsgiver. Kommunen må sørge for at ansvaret for legemiddelhåndteringen er plassert hos en kompetent person som etter legemiddelhåndteringsforskriften har rollen som ”virksomhetsleder”, jf. Forskriftens § 3 bokstav j. Dersom virksomhetsleder ikke har ”legemiddelkompetanse” slik det er definert i forskriftens § 3 bokstav k ”medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner”, skal kommunen utpeke en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Det følger av internkontrollforskriften at virksomheten skal ” utvike, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”.jf. bokstav g.

Om slike rutiner/prosedyrer skal foreligge skriftlig må vurderes i forhold til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Legemiddelhåndteringsforskriften konkretiserer denne plikten. Legemiddelhåndtering er et område med stor fare for svikt, det er derfor ofte nødvendig med skriftlige prosedyrer på dette området. Særlig gjelder dette når utdeling foretas av annet personell enn helsepersonell. Prosedyrene skal beskrive god og forsvarlig praksis, og målet er å beskrive en praksis som fører til at riktig legemiddel gis til riktig pasient i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Den som er definert som virksomhetsleder er ansvarlig for å sikre at personellet kjenner til prosedyrene, og at disse kontrolleres og evalueres. Papirbaserte dokumentasjonssystemer utgjør en særlig utfordring i forhold til å sikre god distribusjon, hindre at ulike versjoner av et dokument er i bruk samtidig, samt sikre kontinuerlig oppdatering. Benyttes det i tillegg elektroniske systemer parallelt, kreves det ytterligere samordning.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om barnas kommunikasjonsutfordringer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3, 4-2 og 2-3, jf.§ 8-4
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 bokstav c
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen innhenter rutinemessig informasjon om barnas kommunikasjonsutfordringer. Denne informasjonen framkommer på en oversiktlig måte i bl.a. pleieplaner. Kommunen har imidlertid ikke foretatt en vurdering av hva som er tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å kunne kommunisere med det enkelte barn.
  • Kommunen har ikke kartlagt de ansattes faktiske kompetansenivå/kunnskap og kompetansebehov.
  • Det gis ingen systematisk opplæring i de ulike kommunikasjonsutfordringene barna har. Det er ikke satt av tilstrekkelig tid til opplæring knyttet til det enkelte barn. Husmøtene som benyttes til formålet er av kort varighet, inneholder mange andre tema, og har ikke obligatorisk frammøte for de ansatte.
  • Det følges ikke opp om den enkelte ansatte har satt seg inn i tilgjengelig informasjon om barnas kommunikasjonsutfordringer, aktuelle kommunikasjonsmetoder, og benytter tilegnet kunnskap i praksis.
  • Aktuelle metoder (måter) å kommunisere på, benyttes ikke av alle ansatte.

Kommentar:
Barna i Tua avlastningssenter har fysiske og psykiske funksjonshemminger, utviklingshemminger og sykdommer. Dette fører til kommunikasjonsutfordringer mellom barna og personellet i barne- og avlastningsboligen. Barnas syn, hørsel og verbalt språk er svekket, vanskelig å forstå eller mangler helt. Enkelte barn har utfordrende atferd. Barna har dårligere forutsetninger for å forstå det som blir formidlet og for selv å uttrykke seg. Tiltak for å bedre kommunikasjonen (kommunikasjonsmetoder) kan være å benytte alternativer til verbalt språk som tegn til tale, tegnspråk, symbolsystemer og datahjelpemidler.

For å sikre forsvarlige helse- og sosialtjenester, må den daglige tjenesteytingen tilpasses barnas kommunikasjonsutfordringer. Kommunen må sikre at personellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter bl.a. at personellets kompetansebehov blir kartlagt, og at alle får tilstrekkelig opplæring, og benytter kunnskapene i praksis overfor det enkelte barn.

Merknad 1:

Kommunen har erkjent at Tua ikke har tilfredsstillende inne- og utearealer. Det er derfor planlagt rehabilitering og ombygging i 2010. Det vil være en forbedring om kommunen kartlegger og planlegger hvordan den i mellomtiden kan kompensere for de ulempene eksisterende bygg medfører for barna.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Fellesarealene er trange, og skal benyttes samtidig av flere barn i ulik alder, med forskjellige hjelpebehov og interesser.
  • Bygget gir begrenset mulighet for ro og skjerming for dem som trenger det.
  • Bygget er i liten grad tilpasset barn med atferdsutfordringer, og som kan ha særskilte behov for aktivitet
  • Deler av eksisterende utearealer er gjengrodd og lekeapparater er defekte og lite egnet for brukergruppen.
  • Det er lite leker og aktivitetsmateriell inne, og som er tilpasset barnas behov.
  • Det er registrert mange uheldige hendelser på grunn av utagerende atferd. Noen av disse kan ha sin årsak i at boligen er for dårlig tilrettelagt for barnegruppa.
  • Det bor barn fast i barneboligen. Boligen er dårlig tilrettelagt som fast bolig for et barn, og det er mange barn og voksne å forholde seg til. Barnets private rom gjør at fellesarealene må benyttes mye. Fellesarealene er i liten grad innredet som et hjem.

Merknad 2:

Kommunen har på enkelte områder utarbeidet skriftlige rutiner for observasjon av helsesituasjon og bruk av behandlingshjelpemidler. Det vil være en forbedring dersom kommunen også utarbeider skriftlige rutiner på områder der dette i dag mangler. Det er områder hvor det kan være fare for svikt, og hvor mangel på felles skriftlige rutiner og felles praksis kan føre til uforsvarlige tjenester.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner for observasjon av helsesituasjon i forbindelse med Baklofenpumpe; som kjennetegn på når den er tom for medisin, bivirkninger som skal følges med på, oppfølging og ansvarsforhold.
  • Det er ikke felles skriftlige rutiner eller felles praksis på hvordan behandlingshjelpemidler som sonde og forstøverapparat skal rengjøres og vedlikeholdes.
  • Det foreligger ikke felles rutiner og felles praksis på håndtering av barns sykdomsforverring mht medisinering. Informasjon som gis på medisinkort er ikke tilstrekkelig for å avklare hva som skal observeres, hvem som skal/kan avgjøre om eventueltmedisin skal gis, hvilke medisiner som skal gis og det videre behandlingsforløpet.

6. Regelverk

  • lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (khl.)
  • lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81 (sotjl.)
  • lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
  • forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320
  • forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organisasjonen (organisasjonskart), med beskrivelse av hvilke deler av kommunen som har oppgaver og ansvar for barne- og avlastningsboligen.
  • Oversikt over ansvarlige (faglig og administrativt) for barne- og avlastningsboligen.
  • Oversikt over ansatte i avlastningsboligen, hvor det framkommer navn, tidspunkt for ansettelse, utdanning, stillingstype, stillingsbrøk, oppgavefordeling/ansvar m.v.
  • Opplysninger om tjenesteansvarlig, primærkontakter og team rundt det enkelte barn, samt turnus.
  • Oversikt over hvilke barn som er samtidig på avlastning og periode.
  • Beskrivelse av barna som er i barne- og avlastningsboligen med hensyn til diagnose, funksjonsnivå, livssituasjon og hjelpebehov, herunder vedtak, tiltaksplaner, pleieplaner, individuelle planer.
  • Beskrivelse av barne – og avlastningsboligens fysiske forhold/innretning (størrelse, antall rom, tilgjengelighet m.v.) og tegninger av Tua.
  • Notat/vurdering av Tua avlastningssenters bygningsmessige funksjonalitet. Rapport fra arbeidsgruppe av 08.01.09.
  • Referat fra møte med foreldre om status og videre planer for ombygging og oppussing av Tua, av 19.03.09.
  • Stillingsbeskrivelser
  • Rutinebeskrivelser for tjenesteansvarlig, primærkontakt og dokumentasjon
  • Delegasjonsbestemmelser
  • Økonomi – og handlingsplan 2009-2012
  • Virksomhetsplan 2009 for virksomhet bo – og tiltak
  • Virksomhetsplan 2009 for Tua avlastningssenter.
  • Kopi av rutiner/prosedyrer som gjelder legemiddelhåndtering, ernæring, samarbeid med foreldre/pårørende, samarbeid med fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste m.v.
  • Handlingsplan opplæring for helse- og omsorgssektoren 2007 – 2010.
  • Introduksjonsprogram/opplæringsplan for nyansatte på Tua
  • Skjema for risikovurdering
  • Prosedyre for avvikshåndtering og avviksskjema
  • Avviksregistrering (HMS og tjenesteyting) på Tua fra april 2008 til og med mars 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 saksmapper med dokumentasjon på det enkelte barn som vedtak, saksutredninger, rapporter, planer referater, journalnotat, tiltaksplaner, individuelle planer m.v.
  • ”Hjemmejournaler”
  • Perm med interne rutiner for Tua
  • Husmøtereferat (personalmøter)/”gulboka”
  • Avvik – månedsrapport april/mai 2009
  • Fullmakter for personalet til legemiddelhåndtering
  • Legemiddelhåndteringsperm Tua
  • Beskjedbøker

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen/Helsetilsynet:

  • Varsel om tilsyn av 10.02.09
  • Invitasjon til møte med foreldre (kopi av brev) av 17.03.09
  • Innkommet dokumentasjon fra kommunen 14.04.09
  • Program av 20.05.09, også sendt på e-post
  • Diverse korrespondanse med kontaktpersonen på e-post og telefon

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Anne Stenhaug

Helse- og omsorgsleder

X

X

Bodil Hovden

Virksomhetsleder

X

X

X

Wenche Gregersen

Enhetsleder

X

X

X

Toril Skretting

Avdelingsleder

X

X

X

Tommy Juliussen

Miljøterapeut

X

Espen De Lange

Miljøarbeider

X

X

X

Mona Ottem

Miljøarbeider

X

X

Mona Helstrøm

Miljøarbeider

X

X

Oddbjørg K.Opedal

Miljøarbeider

X

X

Susanne Stavik

Assistent

X

X

Stein Brustad

Assistent

X

X

X

Elise N. Strange

Omsorgsarbeider

X

X

X

Monica Vestå

Seniorrådgiver

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Lisbeth Øverjordet, revisjonsleder
Rådgiver Randi Askjer, revisor
Rådgiver Lise Jebsen, revisor
Observatør fra Statens helsetilsyn, Wenche Skjær